胰尾癌手术

    近些年，胰尾癌在我国的患病人数有上升趋势，切除术一直被认为是此病可治疗的方法。数十年来，经过众多学者的努力，手术方式、切除范围和操作技巧都有了明显改进；手术切除的可能有所提高，并发症和死亡人数也明显降低，但胰尾癌的预后并没有突破性的改善，5 年生存的可能则仍在5 %左右。早期诊断困难所致的低切除的可能和高复发转移是影响治治疗结果果的“元凶”，也是有待解决的难题。
    因此，外科医师必须正视收治病例多属晚期，切除的可能和术后5年生存的可能不高的事实，不能只着眼于手术的改进；要真正认识到综合治疗的含义，恰当合理地运用中西医中的多种诊疗理念。
    一、胰尾癌手术指征：
    1.胰头癌、胆总管下端癌、十二指肠癌、壶腹癌，虽然它们的生物学特性、预后的转归各异，但其临床表现、治疗手段等有其一致性，就其组织起源来讲，它们均源于原肠的前部。
    2.肿瘤局限、局部可整块切除，肠系膜上静脉、门静脉、下腔静脉等未受累，或局部受累但局部可切除修补。
    3.无远处脏器转移、网膜和腹膜无种植转移、无远处淋巴结转移、无腹水等。
    4.宿主的一般情况和重要脏器功能可耐受麻醉和手术的打击。
    5.患者和家属接受手术治疗，并愿意承担围手术期可能出现的并发症。
    二、胰尾癌手术禁忌证：
    1.肿瘤情况肿瘤晚期，出现局部浸润，包括重要血管和组织，脏器、网膜和腹膜转移，出现腹水等。胰尾癌切除的主要限制是局部侵犯肠系膜血管。
    2.宿主情况一般情况差，重要脏器功能障碍，不能耐受手术和麻醉的打击，患者和家属拒绝手术治疗。
    三、胰尾癌围手术期治疗是提高治疗可能，减少并发症的重要措施，理由如下：
    1、胰尾癌手术治疗是腹部外科较复杂手术，时间长，创伤大，出血多，并发症多，死亡人数高。
    2、贫血、消瘦、营养不良，应积极给予支持诊疗理念，积极纠正酸碱平衡失调，纠正低血容量、低蛋白血症等。
    3、积极纠正心、肝、肾功能不全，控制感染，减少手术和术后并发症。
    4、关于黄疸的处理目前均在争议中，但作为危险因素之一应在手术前一并考虑改善。
    胰尾癌围手术期的处理！
    胰尾癌病人常常全身情况欠佳，而胰尾癌完全医治性手术尤其是胰十二指肠切除术创伤大出血多并发症多，手术死亡人数高。因此，正确积极的胰尾癌围手术期处理十分关键。
　　1.术前改善病人全身情况
　　(1)加强营养纠正低蛋白血症：宜给高蛋白高糖高维生素低脂肪饮食辅以胰酶等助消化药物。
　　(2)维持水电解质平衡。
　　(3)补充维生素K。病人常有不同程度的肝功能损害。重度阻塞性黄疸者，由于胆汁不进入肠道，使脂溶性维生素K不能正常吸收，导致疑血酶原合成不足。因而，从入院起即应注射维生素K，直到手术同时进行保肝治疗。
　　(4)控制糖尿病：胰尾癌病人糖尿病发生的可能比普通人群高得多。一旦检查证实，应使用普通胰岛素控制血糖在7.2～8.9mol/L尿糖在(+)～(-)范围内。
　　2.术前减黄问题：
　　胰尾癌所致阻黄并不需常规减黄。对出现黄疸时间较短，全身状况尚好，消化功能凝血机制以及肾功能等尚在正常范围者，可不减黄而行一期胰十二指肠切除术。但若全身状态差，胆红素高于342μmol/L，粪胆原阴性黄疸出现时间超过2周，且越来越重并有先兆肾功能不全者，应考虑减黄。具体方法有胆囊造瘘PTCD经十二指肠镜安放鼻胆引流管或胆肠引流管。
　　3.预防手术后并发症
　　(1)预防性使用抗生素：术前若无感染不必过早应用抗生素，于手术开始前30分钟，静脉给一次足量广谱抗生素即可手术，超过4小时再添加一个剂量。
　　(2)呼吸道准备：胰尾癌术后肺部并发症相当多见，术前就应采取预防措施。严格忌烟很好2周以上，教会病人进行深胸式呼吸锻炼，有助于防止术后肺泡萎缩肺部感染和低氧血症。这些措施简单有效但很少受到医生重视。
　　4.加强术中处理：术中必须保持血压稳定、供氧充分、腹肌松弛、镇痛良好。术中应监测尿糖血糖，将其控制在合理范围。胰尾癌病人常有潜在凝血机能低下，术中大量失血，大量输血时可能发生凝血障碍。术中除精心操作减少出血外，尽量输3日以内新鲜血，不输1周以上陈旧血。
　　5.术后处理
　　(1)继续应用抗生素
　　(2)防止胰瘘　　除管理好胰管引流和腹腔引流外，可用生长抑素八肽抑制胰液分泌，能显著减少胰瘘机会。
　　(3)合理进行营养支持
　　(4)重视引流管的管理　　密切观察胃管胆道胰管引流和腹腔引流情况，保持通畅准确。记录引流量并注意其形状变化。发现问题随时解决。
    四、胰尾癌手术治疗原则及方式：
    手术选择一般原则是：诊断明确而且有转移病灶者应避免完全医治性手术；无转移症状者应做到剖腹探查术并做完全医治术的准备；有胆道梗阻并伴有转移者可做旁路手术或置管引流。
    胰尾癌的手术的主要术式
　　手术切除是可以治疗胰尾癌的方法，目前其地位仍是不可动摇的。主要术式包括用于胰头癌的胰十二指肠切除术( PD) 、保留幽门的胰十二指肠切除术( PPPD) 、联合受侵血管和周围脏器切除的区域性胰腺切除术(RP) ；针对全胰受累和弥散性病变的全胰切除术( TP) ；适用于体尾部肿瘤的胰体尾切除术和以改善梗阻、缓解疼痛为目的的姑息性手术。
    胰尾癌手术的安全性是首先需要考虑的
　　由于： ①胰腺位置较深在、周围血管分支纵横，与腹腔干、肠系膜上动静脉、门静脉及下腔静脉关系密切，无论分离或切除都容易引起致命性大出血；
    ②手术涉及胆道、胰腺、胃及十二指肠等多个器官的切除与重建；
    ③大多为高龄患者，往往患有其他疾病，手术的风险大、难度高、死亡人数和并发症发生的可能都很高。因此手术的安全性是首先要考虑的问题，一切手术操作必须是在保证患者生命安全的前提下进行。
　　由此可见，手术的完全医治性、安全性和功能性是看似矛盾，实则统一的一个问题的三个侧重点，偏重任何一点而忽视其他两点，都会给患者带来不利影响。外科医师必须根据肿瘤的部位、分期、生物学特性、患者的生理条件及手术技巧和经验，选择个体化手术方案及术后的个性化中医的辨证施治的综合治疗方案，很大可能地实现完全医治性、安全性和功能性的统一。
    五、哪些胰尾癌患者可选择分期手术？
    随着胰尾癌手术切除技术的发展，目前对一部分患者我们考虑对其进行分期手术切除，尤其是胰十二指肠切除术中可用分期手术。不过，在一般情况下，分期手术延长疗程，又增加癌肿播散和转移的机会，而再次手术粘连多，操作困难，所以，应力争一期手术切除。但特定情况下，胰尾癌胰十二指肠切除还是以分期手术为妥。那么，哪些胰尾癌患者可选择分期手术呢？
    1、术中冰冻切片检查未能明确诊断者；
    2、患者的病况过于严重而不能耐受一期手术者；
    3、患者术前黄疸较深并伴严重肝功能损害者。
    胰尾癌手术对患者机体创伤较大，可能发生一些并发症。手术前后结合中医治疗可以降低手术并发症的发生可能，提高患者对手术切除的耐受程度，促进患者的术后恢复，修复手术对脏器功能造成的损伤，对防治癌细胞的复发和转移也可以起到积极的作用。