胰尾癌完全医治术

    胰尾癌多见于中老年人群，其产生原因仍不明确，发现某些环境因素与此病的产生相关，已确定的首要危险因素为吸烟，糖尿病胆石病饮酒（包括啤酒）以及慢性胰腺炎等进食高脂肪高蛋白饮食和精制的面粉食品，胃切除术也是发生胰尾癌的危险因素，其死亡人数极高。
    胰腺切除术胰尾癌的完全医治方法为手术切除，由于胰尾癌的早期诊断不易，患者出现首发症状至确立诊断的时间约为4～9个月，手术切除的可能在24%以下，故多数报告的5年生存的可能在10%以下。
    胰尾癌手术探查的原则和步骤：
    1.探查的原则注意无瘤原则，手法要轻柔、切忌反复挤压病灶，探查要有顺序、由远到近，以防遗漏病灶。
    2.探查的项目观察有无腹水、脏器转移结节、腹膜和网膜种植转移，肿瘤的来源、部位、大小、质地、活动度、边界等，毗邻脏器是否受侵、局部血管受累情况，区域淋巴结转移情况等。
    3.探查的步骤采取由远到近的顺序，依次探查盆腔和下腹，包括膀胱、子宫、输卵管、卵巢、盆腔腹膜，上腹：肝、脾、胆系、胃、双肾，从盲肠开始依次探查结肠及系膜，从Treitz韧带开始依次探查小肠系系膜，尚腹主动脉探查两侧淋巴结，探查网膜和腹膜，探查胰腺和十二指肠、肝十二指肠韧带、区域淋巴结等。
    胰腺切除术分为：
    1.胰十二指肠切除术适用于胰头癌和壶腹部癌。1935年Whipple采用这一手术以来，已有很多改进，包括切除范围以及重建的方式。胰十二指肠切除术的切除范围一般应包括部分胃、十二指肠、胰头部及胆总管下段，胰腺切端的处理方法有：
　　①胰管结扎后将胰腺切端缝合闭锁；
　　②胰腺切端与空肠作端侧吻合；
　　③胰腺切端与空肠作端端吻合。有的还在胰管内放置塑料管作支架。重建手术包括胆囊（或胆总管）空肠吻合、胰腺切端空肠吻合和胃空肠吻合。鉴于淋巴转移的比例很高，胰十二指肠切除的同时应常规加区域淋巴结清除，即在切除第1、2站手术的基础上适当增加选择性清除第3站淋巴结。
　　2.保留胃和幽门的胰十二指肠切除术 1978年Traverso首先创用此PPPD手术，其优点有：
　　①胃容量大，肠胃返流受到部份阻止，营养状况可见改善；
　　②手术时间缩短，不必行胃切除，十二指肠空肠吻合也较简便。上海医科大学附属华山医院曾对胰头癌较局限的病例施行此手术，近期效果好，术后胃潴留时间稍长，胃肠减压管放置5～7天即可。
　　3.全胰腺切除术近年来，胰尾癌的多中心发病学说越来越引起人们的重视，胰头部癌除位于胰头的主癌灶外，在整个胰组织的其他部位也可发现多发性小癌灶，这一发现为全胰腺切除术提供了重要的理论依据。
　　近期报道胰尾癌多中心发病的可能为19～24%，并认为胰十二指肠切除术后残胰复发癌大多与残胰内的多发癌灶有关。全胰腺切除术从根本上消除了胰十二指肠切除术后胰漏并发症的可能性，但有糖尿病和胰外分泌功能不全引起消化吸收障碍等后遗症，近研究全胰切除的近、远期治疗结果均无优点，故应严格掌握其适应证，目前尚不能替代胰十二指肠切除手术。
　　4.局限性胰切除术多用于早期的胰体、尾部癌。
　　在胰腺切除术的适应证及其所选用的操作方法中，下列问题值得注意：
　　(1)胰十二指肠切除的手术创伤很大，应慎重考虑其适应证和可能性。不能单凭肉眼观察而必须经病理检查方可做出诊断。如癌肿的浸润和转移病灶已超出完全医治手术的范围，即使强行切除，也不能提高远期生存的可能。
　　胰残端的处理方法不一。单纯胰管结扎不作吻合而放引流，50～100%病人发生外漏，胰空肠粘膜对粘膜吻合者胰漏发生的可能为14%，将胰残端套入空肠内则为13%。各自可选用惯用的术式，但以不采用单纯胰管结扎术为好。
　　由于胰十二指肠切除术后吻合口溃疡的发生的可能为6～50%，是否加做迷走神经切断术尚存在争论。近Christ等报道加做迷走神经切断术的胃肠道出血发生的可能为12%，而未加做者为9%。Grace等报道，加做或不加做迷走神经切断术的胃肠道出血发生的可能分别为9%和12%，吻合口溃疡发生的可能分别为4%和6%。
　　(2)胰十二指肠切除术有一期和分期完成两种。分期手术延长疗程，又增加癌肿播散和转移的机会，再次手术粘连多，操作较困难，故应力争一期手术切除。但属下列情况还是以分期手术为妥：
　　①术中冰冻切片检查未能明确诊断者；
　　②患者的病况过于严重而不能耐受一期手术者；
　　③患者术前黄疸较深并伴严重肝功能损害者。
　　(3)分期手术，主要是先解除梗阻性黄疸，以改善患者的全身情况，第一期手术操作尽量简单，如胆囊造瘘术。如肝内胆管扩张明显，则先作PTCD，黄疸减轻后，再作切除手术。
　　(4)不论采用何种型式的胰十二指肠切除术，重建术中的吻合口排列次序应以胰空肠吻合在先，其次为胆管空肠和胃空肠吻合，胰、胆管空肠吻合口与胃空肠吻合口之间的距离应超过30cm，方可避免胰、胆管的上行性感染。
    胰尾癌患者在手术各期的注意事项！
    1、术前改善胰尾癌病人全身情况
　　(1)加强营养、纠正低蛋白血症：宜给高蛋白、高糖、高维生素、低脂肪饮食，辅以胰酶等助消化药物。
    (2)维持水电解质平衡。
    (3)补充维生素K，病人常有不同程度的肝功能损害，重度阻塞性黄疸者由于胆汁不进入肠道，使脂溶性维生素K不能正常吸收，导致疑血酶原合成不足。因而，从入院起即应注射维生素K，直到手术，同时进行保肝治疗。
    (4)控制糖尿病：胰尾癌病人糖尿病发生的可能比普通人群高得多，一旦检查证实，应使用普通胰岛素控制血糖在7.2～8.9mol/L，尿糖在(+)～(-)范围内。
    2、胰尾癌术前减黄问题
　　胰尾癌所致阻黄并不需常规减黄，对出现黄疸时间较短，全身状况尚好，消化功能、凝血机制以及肾功能等尚在正常范围者，可不减黄而行一期胰十二指肠切除术。但若全身状态差、胆红素高于342μmol/L，粪胆原阴性，黄疸出现时间超过2周且越来越重并有先兆肾功能不全者应考虑减黄。具体方法有胆囊造瘘、PTCD、经十二指肠镜安放鼻胆引流管或胆肠引流管。
　　3、加强胰尾癌术中处理
　　术中必须保持血压稳定、供氧充分、腹肌松弛、镇痛良好，术中应监测尿糖、血糖，将其控制在合理范围。胰尾癌病人常有潜在凝血机能低下。术中大量失血，大量输血时，可能发生凝血障碍。术中除精心操作减少出血外，尽量输3日以内新鲜血，不输1周以上陈旧血。
　　4、胰尾癌术后处理
　　(1)继续应用抗生素。
    (2)防止胰瘘，除管理好胰管引流和腹腔引流外，可用生长抑素八肽抑制胰液分泌，能显著减少胰瘘机会。
    (3)合理进行营养支持。
    (4)重视引流管的管理，密切观察胃管、胆道、胰管引流和腹腔引流情况，保持通畅，准确记录引流量并注意其形状变化，发现问题随时解决。
　　5、预防胰尾癌手术后并发症
　　(1)预防性使用抗生素：术前若无感染，不必过早应用抗生素，于手术开始前30分钟静脉给一次足量广谱抗生素即可。手术超过4小时再添加一个剂量。
    (2)呼吸道准备：胰尾癌术后肺部并发症相当多见，术前就应采取预防措施。严格忌烟，很好2周以上。教会病人进行深胸式呼吸锻炼，有助于防止术后肺泡萎缩、肺部感染和低氧血症。这些措施简单、有效，但很少受到医生重视。