胰头癌完全医治术

    只有具备一定条件的胰头癌病例，才可以行完全医治性切除术，因为切除术是一种创伤性的诊疗手段，而胰头癌患者的身体状况、病情发展程度、临床分期、有无转移等存在比较大的差别。很多患者可能无法耐受手术治疗所带来的创伤，无法从手术治疗中获得临床治疗结果，反而可能带来不利的影响。不是所有的胰头癌患者都能进行完全医治术。
    1、一般情况较差，如年老体弱且伴有多种疾病，或是以前接受过较大的手术治疗的。
    2、经影像学检查发现，胰头癌已向远处转移了的。发生远处转移后的胰头癌做完全医治术已经失去了意义，可做姑息性的手术来缓解症状。
    3、胰头癌同时伴有其它严重的疾病，估计其生存期限较短，则没有必要接受完全医治性手术了，可通过服用中药来延长生存期。
    4、所在医院的医生实施胰头癌完全医治术的经验不足或所在医院不具备实施胰头癌手术的条件的，则要避免强行进行胰头癌完全医治术。
    胰头癌完全医治术合理选择至关重要！
    胰头癌完全医治术合理切除范围：
　　1、淋巴结清扫范围：
    胰腺属腹膜后脏器，周围紧邻许多重要器官及大血管，血管周围神经丛及淋巴结密集分布，胰头癌对周围器官、大血管以及众多附近的淋巴结有较强的侵袭性，这些组织学特点是胰头癌术后局部残留及肿瘤复发的可能高的原因。对于进展期胰头癌，我们主张治疗经典的手术加第1站淋巴结清扫，而且要求必须达到标本切缘为阴性，必要时术中对切缘进行冷冻切片确认。
　　2、神经丛清扫：
    胰腺周围存在丰富的神经丛。研究显示，胰腺导管腺癌有亲神经性，且会沿神经柬侵袭进展。研究显示，可在约75%的I期胰头癌患者中发现有神经侵犯，提示胰头癌对周围神经侵袭、扩散可能是一种早期事件。尽管目前仍不能明确肠系膜上动脉周围神经丛切除与患者预后是否直接相关，由于胰头癌神经丛浸润的发生的可能较高，胰周神经丛切除可能有助于降低切缘阳性比例以及术后局部复发的可能。因此，我们主张完整切除患侧腹腔神经节，保留对侧1／3或半周肠系膜上动脉神经丛。
　　3、钩突癌及侵犯系膜根部肿瘤清扫：
    由于紧邻肠系膜血管和系膜根部，胰钩突癌易通过淋巴系统以及神经丛浸润早期侵袭肠系膜根部及血管，导致手术切除困难，且难以做到R0切除。对于肠系膜上动脉未被肿瘤全周包绕、血管轮廓尚正常，长度<5cm的患者，我们采用通过横结肠系膜路径，先行游离肠系膜上动脉与肠系膜上静脉，将肠系膜上动脉从肿瘤组织中完整地分离出后，再切除肿瘤。
    胰头癌手术后患者预后差的原因包括局部复发、肝脏转移、淋巴结转移及腹腔种植转移。根据国际抗癌联盟(UICC)的分期标准，后腹膜、血管及淋巴结侵犯是胰头癌预后的重要指标。而淋巴管侵犯及淋巴结转移是影响胰头癌预后的重要因素。因此，做到病理检查显微镜下见切缘为阴性(R0)的切除是提高胰十二指肠切除术后远期生存的可能的关键。
    胰头癌完全医治术患者预后因素研究！
    美国哈佛公共卫生学院流行病学专家Ｌｉｍ等报告，虽然生物学特点仍是行胰头癌完全医治术患者生存的重要预测因素，但很有力的决定因素是术后辅助放化疗。　
　　该项回顾性研究共纳入１９９１年１月至１９９６年１２月间３９６例无转移的胰头癌患者（年龄６５岁以上），患者均接受完全医治性手术。研究者分析患者的治疗资料和生存资料。结果显示，辅助放化疗、肿瘤体积小（直径＜２ｃｍ）、淋巴结阴性、组织学分化良好、在教学医院接受手术和患者社会经济地位高是生存时间的很强预测因素。
    HME mRNA阳性患者的平均生存期为11.5月，显著低于阴性患者的22月。采用单变量和相关分析发现，HME阳性比例与患者年龄、性别、肿瘤大小、分期、淋巴结转移和分级无关。此外，研究人员还发现在5种人类胰头癌细胞株中同样可以检测到HME mRNA表达。
    研究人员推测，HME可能刺激胰头癌细胞的生长和血管侵犯，但不会影响淋巴结转移形成。现在进入临床试验的非选择性基质金属蛋白酶抑制剂已经体现出改善早期胰头癌预后的作用，而选择性抑制剂可以特异性的作用于胰头癌的进展。
    Balaz博士认为，胰头癌的治疗应该包括HME抑制，发展选择性MMP抑制剂将增加胰头癌的治疗手段。
    研究人员检测39例胰头癌、13例正常对照本和16例胰腺炎的HME表达，分析与临床病理参数和生存时间的关系。
    结果发现，正常组织中只能检测出非常低的HME mRNA表达，免疫组化检测阴性。胰头癌HME mRNA升高41倍，其中，在18例(56%)胰头癌标本、20例(63%)基质细胞标本和8例(25%)胰头癌/基质细胞标本中HME免疫组化中度阳性。慢性胰腺炎的HME mRNA表达增高3到16倍，仅3例正常组织标本HME免疫组化阳性。
    胰头癌手术要注意什么问题？
    胰十二指肠切除术有一期和分期完成两种。分期手术延长疗程，又增加癌肿播散和转移的机会，再次手术粘连多，操作较困难，故应力争一期手术切除。但属下列情况还是以分期手术为妥：
    ①术中冰冻切片检查未能明确诊断者;
    ②患者的病况过于严重而不能耐受一期手术者;
    ③患者术前黄疸较深并伴严重肝功能损害者。
    胰头癌的问题：分期手术，主要是先解除梗阻性黄疸，以改善患者的全身情况，第一期手术操作尽量简单，如胆囊造瘘术。如肝内胆管扩张明显，则先作PTCD，黄疸减轻后，再作切除手术。
    胰头癌的问题：不论采用何种型式的胰十二指肠切除术，重建术中的吻合口排列次序应以胰空肠吻合在先，其次为胆管空肠和胃空肠吻合，胰、胆管空肠吻合口与胃空肠吻合口之间的距离应超过30cm，方可避免胰、胆管的上行性感染。
    胰头癌手术后护理需注意什么？
    胰头癌手术后短期内的复发的可能很高，因此，应随时了解病人有无腹痛、消瘦、黄疸、腹水、腹块等症状。绝大多数病人复发是在腹腔内。手术后初期应检测几次血糖，了解有无因胰腺切除而引起的糖尿病。
    病人若有消化不良，可口服多酶片。
    (1)行胰、十二指肠切除术者，应密切观察腹腔引流管和香烟引流条内渗出物的量和性状，警惕术后胆瘘、胰瘘和腹腔内出血等并发症。
    (2)行胰体和胰尾切除者，要注意置于胰腺断面处的引流管内有无清亮、无色的水样胰液渗出。疑有胰瘘时，应立即将引流管接持续负压吸引，并涂擦氧化锌软膏保护引流管口周围皮肤。