胰腺癌手术及后期费用

    如果胰腺癌不能及早发现，该疾病发生转移比较早并且非常快，而且预后差。胰腺癌的治疗以手术治疗为主，术后常易发生下列问题：
    1.血容量不足：由于胰头十二指肠切除术后创面大、腹膜后淋巴循环丰富，故渗出量甚多。
    术前病人已处于长期的营养不良、低血浆蛋白状态；术中出血量大，手术时间长，水分蒸发量亦很大。因此，术后的水分、晶体、胶体均要相应输入。若仅按常规量补充则血容量远远不够。
    (1)大量输液时的监护甚为重要。除观察血压、脉搏外，并放置导管观察尿量。置中心静脉压插管，不断地测中心静脉压和血气。间断地应用利尿利。当有深黄疸时，由于高胆红素血症等因素，肾脏已有不同程度的损害，尤应观察肾功能的变化。
    (2)急性血容量不足多发生于术后48～72小时，此时要大量补充之，有时在24小时内要输入7000～8000ml晶、胶体，才能维持足够的血容量。为了减少渗出，术后72小时内要给以足够的血浆、白蛋白等。
    2.各引流管的观察及拔管时间：术后各引流管的观察如渗液量、渗出物的性状等十分重要。过多过少的渗出均不正常，应根据手术的方式、各引流管放置的部位等加以综合分析。掌握拔管的时间，以及拔管的指征甚为重要。
    过早拔除达不到引流的目的，腹腔内积液得不到引流，则易于发生腹内感染，胰液渗出等将腐蚀周围的脏器。拔除过晚不但引流管被纤维蛋白堵塞，并成为感染灶。
    (1)胰头、十二指肠床引的引流管：在术后72小时渗液逐渐减少，即可拔除。或先退出一部分，观察12小时，若仍无渗液即可完全拔除。
    (2)胆管空肠吻合口的外引流管：若渗液不多，通常在术后48小时即可拔除。
    (3)胰管空肠吻合口周围的引流管：72小时先拔除烟卷引流，继而拔除乳胶薄膜引流管。血浆引流管留置时间应在10天左右，旨在使其成为一个纤维窦道，即使有胰漏亦可沿此引流管流出。
    10天后若无胰液外渗，则可将血浆管逐渐退出。胰管空肠吻合口支撑着；术后要妥加保护，它不但起着支撑作用，而且把胰液引流到肠内、体外，从而养活了吻合口瘘的发生的可能。术后48小时内胰液减少，嗣后每日可引流出数百毫升(300～800ml)。拔除时间以术后2周左右为宜。
    (4)T型管：放置T型管不但减少胆管瘘的发生，由于其一臂在空肠内，又可养活胰瘘的发生。通常在术后2～3周拔除。拔管前应先夹管1～2天。
    3.对胰瘘的处理：胰瘘及其所致的腹腔内感染、出血，是胰十二指肠切除术的严重并发症。胰瘘的来源往往来自胰管空肠吻合处，以及胰腺的断面，开始为胰液漏出，继而形成窦道而成为瘘。若为胰腺的断面瘘则经充分引流，数日即可停止，若为胰腺空肠吻合处瘘，则应加强引流，以至负压引流，有时改用双套管引流。
    此时应持续全静脉内营养，一般3～4周大部分病例可以愈合，可适当使用善得定以加速愈合，对瘘口不可随意搔利，引流期间瘘口周围予以保护，防止皮肤被胰酶消失。
    4.对出血的防治：胰十二指肠切除后，出血可能来自：胰腺断面及周围的血管；各个吻合口；胃肠道粘膜。来自胰腺断面及其周围的血管，出血量一般均很大，出血常难以控制。对出血的防治：
    (1)术后使用止血剂有一定效果，但更主要的是术中止血及各引流管要放置得当，术后观察各引流管是否真正达到引流目的。若胰管内的支撑引流管，每日可引流出300～800ml胰液，胰空肠吻合口周围的各引流管，又能引流出胰断面的渗出液，胰腺周围无胰液积存，加之胰空肠吻合口的背侧有大网膜覆盖，则不会消化其周围的大血管，如胃十二指肠动脉的残端、胰腺上下动脉等。
    (2)胆道空肠吻合口、胃空肠吻合口的出血，通过T型管及胃管引流出的液体，可以明确诊断。这些部位的出血量均不甚大，经姑息治疗后多可停止。
    (3)胃肠道粘膜的应激性溃疡出血，多系慢性出血，表现为柏油样大便，除使用常规的止血剂外，并予以口服或静脉滴注甲氰咪胍米，不可贸然手术。
    5.对内、外分泌功能的观察：胰大部切除术后常致脂肪的消化吸收功能障碍。切除60～85%不致发生严重腹泻，当切除90%左右则常导致胰腺的内、外分泌功能障碍。要不断地检测血糖的变化，并观察大便的性状，相应地予以补充胰岛素及胰酶。
    鉴于十二指肠切除术后的创面大、渗血多，特别是胰液的渗漏，对周围脏器的腐蚀、消化，将引起大出血、肠瘘等，应正确地选择并妥当地放置引流管。
    1、引流管选择的原则：质软、引流通畅、刺激性小、管孔不易被纤维蛋白所堵塞。
    2、引流管放置的位置：以下列方式为妥胆管吻合口附近置薄乳胶管及卷烟引流各一根。胰管空肠吻合口后方(背侧)，置烟卷引流一根。5根引流管分别做好标记，连同T型管一并拉出体外。
    各引流管引出体外时必须在腹壁另行戳孔。戳孔的大小以在麻醉状态下于引流管旁可容一指为宜。引流管决不可由腹壁切口拉出，否则胰液渗至腹壁各层，致而进行消化，使切口裂开。
    3、由于胰腺空肠吻合是Whipple术中一个关键性步骤，倘若处理不当则将导致一系列的并发症，如胰漏、出血等以至手术完全失败。特别是胰液未能引出体外则胰酶原波激活，在漏的周围进行消化，造成大片组织坏死、出血，以至将吻合口完全溶溃。综合当前对胰腺管的处理：
    ①胰腺管、空肠粘膜对粘膜吻合：前面已介绍，此方法并发症少。若用支撑管并拉出体外是一很为安全的方法。
    ②胰腺管结扎：主张此法者认为手术简单方便又省时，发生胰漏少。方法是将胰管用可吸收线结扎，将残胰套入空肠腔内行双重的胰空肠吻合，约2周后结扎线吸收，则吻合处已愈合。有限的病例报道无胰漏发生，但胰管是否会狭窄、梗阻则不得而知。
    ③胰腺断端套入空肠：此法是将残留胰腺断面完全止血后，直接与空肠行端一端套入(若空肠口径较小则可取行胰腺空肠端侧吻合)。此法较简单、不易发生胰漏。胰管是否狭窄尚无确切的资料。但有人报道采用此种术式者，不需依赖胰腺外分泌的供给。
    ④胰腺腺管栓塞术(Pancreatic duct occlusion，PDO)：胰腺管栓塞术是用栓塞剂将胰腺管1～2级支予以栓塞使外分泌液不能流出，从而使其不发生胰漏。栓塞剂有α-氰基丙酸脂(α-cyano-acry-lete glue)、氯丁橡胶(neoprene     latex 671)。
    现国内生产的氰基丙酸脂作用较好。我们曾用其对冠状静脉(胃冠状静脉曲张)栓塞，效果较为理想，尚未见毒素副作用。Carlo报道51例胰十二指肠切除术，胰管用氯丁橡胶进行胰腺管栓塞，51例中2例发生胰漏，经超声和CT检查残胰未见明显的形态学改变。有10例经3年的随访未见胰腺内分泌有异常改变，均未发生糖尿病。
    经确诊为胰腺癌时，就更应注意膳食。就餐要有规律性，一日3餐至5餐，不要不停地吃零食，这样会引起胰腺不停地分泌胰液，加重胰腺功能的负担。
    膳食要合理搭配，注意碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例，要以碳水化合物为主，脂肪和蛋白质的量要适宜，要食用宜消化的蛋白质，如瘦肉、鸡蛋和鱼、要采用合理的烹调方法，以煮、炖、熬、蒸、溜、氽等方法，不要用油煎、炸、爆炒等方法，防止胰腺过度的分泌胰腺。
    中、晚期胰腺癌时，症状明显，左上腹部疼痛加重，并有明显的消瘦，病人通常经口饮食已不能保证机体的需要，这就要通过静脉营养，才能改善全身的营养状况。尚未失去手术机会的病人应尽量采取积极的办法，通过手术治疗去除病灶。
    尽管有的病人不能完全的切除病灶，也可通过小肠造瘘术来解决全身的营养状况，其目的都是为了延长生命。
    手术后的病人要根据疾病的情况及手术中的情况，来确定用何种饮食。一般来说，手术后三天内禁食水、通过周围静脉营养和中心静脉营养来维持机体的生理需要，当排气后，可适当的吃些无油全流食如米汤，果水或蔬菜汁等，刺激胃肠道，待胃肠道逐步适应后，根据病情再改为低脂半流或低脂普食。
    如果施行了小肠造瘘术，则可通过造瘘管给予匀浆膳食，要注意给予易消化吸收的食物，如馒头、发糕、鸡蛋、瘦肉、鸡肉（去骨）、鱼（去刺）、黄瓜、西红柿、油菜、菠菜、豆制品等，将这些菜炒熟后，再用组织捣碎机粉碎，粉碎的适宜颗粒要根据鼻饲管的直径大小来确定，总之宜细不宜粗，防止造瘘管的诸塞。
    为了提供更多的营养，也可给予要素饮食，要从低浓度开始，逐步过度到20%的浓度，使要素膳1毫升的液体，达到1千卡热量，可根据病人的所需每日给予500毫升至2000毫升。
    应用要素饮食时，注意滴注速度不要过快，温度不宜过低，要在42℃左右，速度过快或温度过低均可引起腹泻或恶心、呕吐，应昼避免。
    静脉营养时，参照肝癌的营养治疗，要注意平衡液体的输入，水、电解质平衡，维生素及矿物质的应用。
    胰腺癌一日食谱举例
    早餐：小米粥（小米50克），馒头（面粉75克），煮鸡蛋1个（鸡蛋50克），拌黄瓜（黄瓜50克）
    加餐：苹果1个（苹果200克）
    午餐：米饭或馒头（大米或面粉100克），肉末油菜（瘦肉末50克，油菜100克），素炒豌豆苗（豌豆苗100克）
    加餐：桃子1个（久保桃200克）
    晚餐：大米粥（大米50克），发糕（面粉75克），炒豆腐（豆腐100克，西红柿50克）
    加餐：稀藕粉（藕粉30克）
    全日烹调用油20克，盐6克。
    胰腺癌食疗方
    (1)龟板黑枣丸：龟板数块，黑枣肉适量。将龟板炙黄研成末，黑枣肉捣碎，两者混合后制成丸即成。每日1次，每次10克，用白开水送下，具有滋阴益胃。
    (2)葫芦散：葫芦把120克，精盐适量。将葫芦把置于盐水中浸泡后，炒干研末即成。每日1次，每次10克，可用温开水服下。具有止痛，散结作用。
    (3)瓜蒂散：陈南瓜蒂适量。取成熟南瓜阴干后取蒂，用炭火煅红，立即用磁碗盖上防止成炭，15分钟后将其研成细末即成。每日2个南瓜蒂，清晨用温开水服下，具有补脾解毒，活血散淤。
    (4)蛇皮鸡蛋：蛇皮2克，鸡蛋1只。将鸡蛋破1小孔，装入蛇皮内，封口煮熟即成。每日1只，每日2次，可解毒化淤。
    (5)紫草煎：紫苏草根30克。将紫苏草根煎熟即成。每日1剂，此膳清热解毒，凉血。
    (6)栗子糕：生板栗500克，白糖250克。①板栗放锅内水煮30分钟，冷却后去皮放入碗内再蒸30分钟，趋热加入白糖后压拌均匀成泥状。②再以塑料盖为模具，把栗子泥填压成泥饼状即成。可连续服用，具有益胃、补肾等作用。
    (7)桑菊枸杞饮：桑叶、菊花、枸杞子各9克，决明子6克。将上述四味药用水煎熟即可。代茶饮，可连续服用，有清肝泻火作用。
    (8)淡豆豉瘦肉红枣汤：淡豆豉、瘦肉中50克，红枣7枚，清水9碗。将淡豆豉、瘦肉、红枣放入水中煎6小时后剩1碗时即成。每日1次，每次1剂，可连服3个月，具有清热解毒，活血作用。