早期胃癌经切除术后，病者的远期存活的可能在90%以上。因此，对早期胃癌外科治疗在强调完全医治性的同时，提高术后生活质量(quality of life, QOL)更为重要。 淋巴结转移是影响早期胃癌预后的主要因素之一，深入研究其转移规律是选择合理术式的理论依据。
    经过研究发现：癌浸润深度、分化程度和淋巴管癌栓是影响淋巴结转移的独立危险因素。早期胃癌淋巴结转移的可能为14.7%，其中黏膜内癌(m)为6.4%，黏膜下癌(sm)为22.4%。胃中下部癌第I站为12.7%，发生频比例依次为No.6、3、4d、1、5；第II站7.2%，依次为No.7、8a、9，而No.12a、11p、14v均未见转移。
    因此早期胃癌施行标准完全医治术(D2)时No.11p、12a、14v淋巴结可不作常规清扫。第II站淋巴结有转移者多为sm癌、癌灶＞3.0cm和淋巴管癌栓阳性者；癌灶≤3.0cm伴淋巴结转移者多数为凹陷型癌。故将sm癌、癌灶＞3.0cm、凹陷型，淋巴管癌栓阳性作为淋巴结转移高危因素，对这部分病例宜行缩小手术B(D1+No.7、8a、9)。针对癌灶≤3.0cm、隆起型、m癌、淋巴管癌栓阴性者可行缩小手术A(D1+No.7/8a)。在前期已施行扩大手术的病例中发现：胃上部癌行全胃切除者No.5、6淋巴结均未见转移；联合脾、脾动脉切除者No.10、11p、11d淋巴结亦未见转移。
    因此，早期胃上部癌除浅表广泛型或多发型外，以施行近端胃切除术为宜，不宜施行全胃切除，更不宜联合脏器切除。
    为进一步提高早期胃癌患者术后生活质量，另一个重要举措就是改良手术方式，争取保留胃的部分生理功能。比如胃局部切除术、节段切除术，保留幽门的胃切除术，保留迷走神经或其分支的完全医治手术等。由于保存了幽门的功能因此获得较好的QOL，其主要表现为：倾倒综合征发生少，胆囊功能良好，胆汁向残胃的返流减少。目前已成为早期胃癌治疗上极为有用的手术方式。
    韩国、日本早期胃癌的诊断比例高达40%~60%，比例先开展了各种微创手术，诸如内镜下粘膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)已成为无淋巴结转移早期胃癌的标准术式。由于缺乏胃癌筛查体系，我国早期胃癌诊断比例较低，约10%~15%。目前对EMR/ESD治疗经验不多，治疗适应症确定有一定的困难，术后定期复查随访尚不能普及，因此笔者认为EMR/ESD手术应慎重施行。
    腔镜技术问世开创了微创外科的新纪元，迄今已几乎涵盖外科各个领域。早期胃癌的腹腔镜完全医治术在日本和韩国得到了蓬勃发展，腹腔镜技术日趋成熟，已被新版的日本胃癌治疗规约确定为IA期胃癌的标准治疗方案之一。近，Kitano等公布了一项多中心大样本回顾性研究，包含日本16个中心1294例早期胃癌腹腔镜完全医治术，证明腹腔镜与开腹手术具有相同的完全医治效果。
    我国腹腔镜胃癌完全医治术(D1+/D2)处于刚刚起步阶段，其远期治疗结果尚需大样本前瞻性随机对照(RCT)观察。
    腹腔镜胃癌完全医治术将成为较为理想的早期胃癌手术方式，既能减小手术创伤，改善病人术后生活质量，又能够有效清扫胃周N1及部分N2淋巴结，可达到与开腹手术的同样效果。
    早期胃癌术后原则上不需要辅助化疗。我们研究发现淋巴结转移数量在4枚以上或伴有淋巴管癌栓的sm癌，具有较高的血行转移风险、预后相对较差，术后应严密跟踪随访。但对于此类病人是否需辅助化疗尚需多中心大样本前瞻性随机对照研究。
    如果术中能准确判断区域淋巴结转移情况，就能使一部分病人免行扩大的淋巴结清除，实现个体化手术治疗。前哨淋巴结(SLN)是指很先接受原发肿瘤淋巴引流的一个或一组淋巴结和首先可能发生微转移的部位。近年来，将前哨淋巴结活检技术应用于胃癌治疗，即胃癌前哨淋巴结的导航外科(SNNS)。临床研究发现，当原发病灶位于胃的前壁或后壁时，SLN位于大弯或小弯侧的机会大致相当，而原发病灶位于大弯或小弯侧时，SLN几乎完全位于病灶本身的一侧。对胃上、中部癌，SLN主要沿胃左动脉分布，而对于胃下部癌，SLN沿胃左动脉和胃网膜右动脉分布的机会大致相当。
    目前，前哨淋巴结检测多采用放射性核素示踪导向或染料示踪导向技术或二者联合。对T1期胃癌，其敏感性、特异性和准确性几乎达到100%，假阴性比例接近0%，但随着浸润深度的增加，其敏感性、特异性和准确性逐渐下降，假阴性比例逐渐增加。因此，胃癌前哨淋巴结的导航外科主要应用于T1期和部分T2期患者。根据SLN术中病理结果决定淋巴结清除范围，如为(+)，可行常规的D2淋巴结清除术；如为(-)，为安全起见，宜清除其淋巴池，避免单个摘取前哨淋巴结。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。