超声内镜在胃癌TNM分期中的价值

胃癌是危害人类生命的恶性肿瘤之一，其具有明显的地域差异性，在我国，胃癌的发病的可能仍高居各种恶性肿瘤之首，每年新确诊患者达30余万人，约占全球确诊病例的33．33%，大约每年死亡26万，占所有恶性肿瘤死亡的23。24%，死亡人数接近25/10万，现仍然呈上升趋势。目前，对中、晚期胃癌依旧采用以手术为主的综合治疗方案，故术前的早期诊断、准确的临床分期及合理的手术方案成为影响预后的关键。由于超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)能清晰地显示消化管壁的结构及其邻近脏器的关系，自20世纪80年代初问世以来，国内外学者已应用此项技术对肿瘤浸润深度及周围淋巴结、邻近脏器的显示作出正确的判断，有助于估计病情、选择合理的手术方式及评价预后。本文旨在探讨EUS检查在胃癌的TNM分期中的临床价值。
　　一、方法
　　1、仪器与方法：EUS使用日本Pentax公司生产的EG-3630UR型(直视、电子线阵环形扫描、2．4 mm工作孔道)，超声扫描探头频比例为5、7．5、10 MHz，并具有彩色多普勒功能。术前准备、检查时患者体位与常规内镜检查相似，为缓解患者检查时痛苦，术前30 min静脉推注地西泮10 mg，肌肉内注射654-2针10 mg，术中恶心明显者加用少许地西泮，先常规内镜检查，确定病变后采用水囊直接接触法或水囊法加脱气水充盈法，进镜至幽门而后退至贲门，开始扫描病变，一般先对原发病灶进行检查，继而对胃周围淋巴结进行全面评价，必要时，切换探头的不同频比例，以达到有效分辨效果。
　　2、胃癌的TNM分期标准：采用1989年UICC公布的分期方法
　　T：原发肿瘤
　　Txc对原发肿瘤不能作出估计。
　　T0：未发现原发肿瘤。
　　Tis：原位癌，肿瘤侵犯粘膜层，但未侵犯固有膜。
　　T1：侵犯固有膜或粘膜下层。
　　T2：侵犯肌层或浆膜下层。
　　T3：肿瘤穿透浆膜(脏层浆膜)，但未侵犯邻近组织。
　　T4：肿瘤侵犯邻近组织。
　　N：局部淋巴结转移。
　　Nx：对局部淋巴结不能作出估计。
　　N1：距原发肿瘤3cm以内有胃周围淋巴结转移。
　　N2：距原发肿瘤3cm以外有胃周围淋巴结转移包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉和腹腔动脉周围淋巴结转移。
　　M：远处转移
　　Mx：对远处转移不能作出估计。
　　M0：无远处转移。
　　M1：有远处转移。
　　3、正常胃声像图：在腔内超声下，当超声的频比例为5－20MHz时，胃壁可显示出高回声→低回声→高回声→低回声→高回声五个胃壁层次，分别与组织学的对应关系如下：第1层，高回声，代表黏膜界面回声以及浅表的黏膜；第2层，低回声，代表其余的黏膜层；第3层，高回声，代表黏膜下层；第4层，低回声，代表固有肌层；第5层，高回声，代表浆膜层及浆膜下层。
　　4、胃癌EUS的分期标准：(1)黏膜癌或黏膜下层癌(T1期)：癌肿累及黏膜肌层或黏膜下层，表现为第1－2层或第1－3层胃壁结构模糊、中断、增厚、变薄或缺如，第4层完整。(2)固有肌层癌(T2期)：癌肿累及固有肌层，表现为第3层断裂，前4层层次结构消失，第5层清楚。(3)浆膜层癌(T3期)：癌肿累及浆膜层及浆膜下层，表现为胃壁五层结构层次消失，第5层不规则、断裂，与周围组织分界不清。(4)侵犯邻近器官(T4期)：表现为低回声肿块突破第5层高回声带侵入外周组织等明显地向相邻脏器浸润的征象(5)Borrmann Ⅳ型胃癌具有独特的EUS影像特征，表现为大部分或全胃壁正常胃壁五层结构弥漫性破坏、增厚，多在1cm以上，以黏膜下层为主，回声减弱。表层回声增强，可见自表层向深层延伸的强回声带将低回声区分成团块状，第4层低回声带中混有散在的强回声斑点，增厚的胃壁层次尚可辨认。部分病例黏膜肌层已破坏，扫描仅见4层结构，EUS对其有很高的诊断价值，确认的可能达99．2%。其声像表现与进展期胃淋巴瘤相似，但淋巴瘤的回声往往较低，较胃癌均匀，沿胃壁纵向浸润性生长，常在胃内形成较多散在病灶。在胃内有散在多发病灶这一特征的特异性较强。并且在内镜显示黏膜正常的部位，EUS也可能观察到淋巴瘤病灶，有时在胃周围、脾、腹腔内和纵隔内有较大的病灶，甚至比胃内病灶还大，提示淋巴瘤的可能性大。在诊断时，还应结合病史、临床表现及病理学检查结果予以鉴别。
　　二、结果
　　1、一般资料：术前胃镜检查提示病灶位于贲门部19例，胃体18例，胃角和胃窦21例，残胃2例。病理证实高分化腺癌17例，中分化腺癌15例，低分化腺癌21例，印戒细胞癌3例，黏液腺癌3例，小圆细胞癌1例。术前经常规超声、CT、胸部X线等影像学检查证实为远处淋巴结、肝脏、肺、腹腔等器官转移12例。
　　2、术前EUS T分期与术后病理T分期比较：EUS对胃癌的T分期准确性达到76．7%(46/60)，其中4例出现分期过度，分期过度比例为6%，10例出现分期不足，分期不足比例为16。7%。
　　3、术前EUS N分期与术后病理N分期比较：60例患者术后病理证实42例出现淋巴结转移，18例未发现转移淋巴结，淋巴结转移的阳性比例为70%，而EUS判断淋巴结转移的阳性比例为56．6%(34/60)，其中有8%(5/60)出现分期过度，11．7%(7/60)出现分期不足。
　　4、术前EUS M分期与术前影像学M分期比较：术后病理证实60例患者中M0 48例，M1 12例，EUS对远处转移几乎无法显示，术前CT、超声、胸部X线等影像学检查对M分期明显优于EUS。
　　三、讨论
　　术前对早期及进展期胃癌的浸润深度和淋巴结转移状况进行准确的评估，是选择合理治疗方案的关键所在。分期过高可致部分手术范围过大，给患者带来不必要的创伤和更多的并发症，影响术后恢复；而分期过低则淋巴结清扫范围过小，增加术后复发的可能。随着内镜技术的发展，胃镜已成为诊断胃癌的有效手段，不仅在形态学上，而且还可通过活检组织的病理检查对病灶做出定性诊断。但在临床上，有部分胃癌起源于黏膜下层，呈外向性浸润生长，或弥漫性浸润胃壁，此类癌组织早期常不累及黏膜层，即使胃镜直视下反复活检阳性比例也只有67%左右，另外还有一部分胃癌由于内镜直视下活检取材部位不准确，而造成漏诊。EUS是在内镜观察胃腔内黏膜面的基础上，显示出胃壁的断层影像，可判断出胃癌的浸润深度及淋巴结转移情况，对内镜下难以区分的溃疡或肿物病变进行良、恶性鉴别，并对恶性病变进行TNM分期，从而在一定程度上弥补胃镜的不足。
　　内镜对诊断胃癌的部位及大小意义较大，但判断侵犯深度较困难，更无法了解淋巴结转移情况；CT在发现周围及远处转移方面有一定的优势，但也很难判断癌的浸润深度；上消化道钡餐检查发现胃癌的敏感性与胃镜、CT相近，但准确性低于胃镜，也很难准确判断癌的浸润深度。因此，EUS在胃癌的诊断和TNM分期方面具有独特的临床价值，可起到其他方法无可替代的作用。据报道，胃癌患者EUS术前T分期总准确性为63%－88%，本组资料显示，60例胃癌手术患者中，EUS术前T分期准确性为76．7%，与文献报道相近。有文献报道，EUS对胃癌N分期的准确性波动于47%－90%，本组资料显示，60例胃癌手术患者中，EUS术前N分期准确性为66．7%，也与文献报道相近。国外报道和本组资料都提示EUS对TNM分期的评价基本准确，但也存在分期过度或不足现象，考虑癌旁组织的纤维化及炎症细胞浸润呈现低回声区是导致分期过度的主要原因；低频超声不能发现深层的肿瘤微小浸润灶是导致分期不足的主要原因281，为了克服分期过度或不足的问题，在检查过程中应尽可能避免X线、CT、超声、MRI等其他影像检查结果对操作者的主观影响；根据检查需要，切换探头的不同频比例，调整探头的方向，尽量使探头的声束与胃壁相垂直；熟练掌握胃腔周边组织的正常解剖结构及其超声影像特点，避免将一些正常的组织结构误诊为肿瘤。
　　EUS检查对胃癌患者的术前分期和选择合理的手术方式有很重要的指导价值，鉴于在检查过程中存在分期过度或不足现象，故建议综合考虑X线、超声、CT等其他影像检查结果。对于T1－T3期患者，理论上应治疗手术治疗，T4期患者，在无明显远处转移的情况下，或者有远处转移，但出现梗阻、出血等危及生命的并发症时，建议手术治疗，在本组病例中，49例T1－T3期患者中，除4例外，均行完全医治性手术治疗，11例T4患者均行姑息性手术治疗。
　　近年来，对早期黏膜或黏膜下癌虽然仍以手术治疗为主，但经内镜黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术可作为早期胃癌治疗的一条新途径，在日本已作为一种标准的诊疗手段，同时也逐步被西方国家所接受，EUS作为判断浸润深度的有力手段，较准确地进行术前分期，对选择适宜的病例具有很大的临床指导意义。
　　总而言之，EUS在判断胃癌浸润深度(T分期)和淋巴结转移状况(N分期)方面有着其他检查手段所不能替代的独到之处，并对早期胃癌的内镜下治疗具有指导意义，但对远处转移的判断仍劣于CT、超声、胸部X线、MRI等其他影像学检查，所以，合理地结合其他检查手段，更有利于胃癌的诊断和制定合理的治疗方案。