有统计数据证实，原发性胃肠道间质瘤病患的切除的可能约为85％，总体术后复发的可能大于50％，5年总体生存的可能约为50％。高危的GIST患者术后中位复发时间为术后2年。因此，辅助治疗对于GIST十分重要。基于北美大样本多中心III期临床试验（ACOSOG Z9001），GIST直径>3cm的，术后辅助治疗1年较安慰剂组复发的可能低，并在亚组分析中，发现肿瘤直径大于6cm的高危GIST患者术后无复发生存的可能IM组和安慰剂剂组差异很大（IM组96％，安慰剂组67％-86％）。据此美国FDA也批准了IM辅助对GIST辅助治疗的适应证。我国共识认为，对于中高危的GIST患者应给予IM辅助治疗。辅助治疗时间至少1年，高危的患者应延长辅助治疗时间。
    复发、转移性GIST的治疗
    复发和/或转移的GIST，手术再次切除不能提高其生存的可能。而IM作为全新的酪氨酸激酶抑制剂(Tyrosine kinase inhibitor, TKI)，完全改变了对进展期GIST的治疗，也成为实体瘤靶向治疗的典范。其作用靶点相对高选择，使作用效果确切，副反应较低。
    目前，随访时间很长的II期临床试验（B2222）显示，147例转移的晚期GIST患者从2002年入组至今，客观有效情况68.1%，疾病控制比例83.7％，中位生存期达58个月。而且，在获得部分缓解(PR)与疾病稳定(SD)的患者其生存获益是相似的，提示只要肿瘤可控制，就应坚持服用IM。
    随着使用越来越多的患者使用IM，其对于治疗进展期GIST的良好效果以及安全性已被广泛接受，成为进展期GIST的一线治疗方法。国内外目前已累积了许多应用IM治疗GIST的病例和经验，约65％～70％可达PR，15%~20%为SD，少数（5％或以下）可达CR，总获益比例接近90％。国外临床试验仍推荐400mg/天作为初始治疗剂量，同时，不应在治疗获益的情况下中断治疗，否则肿瘤会快速增长。
    然而，对试验的患者进行基因监测并重新评价治疗结果后发现，KIT基因外显子9(exon 9)突变的患者开始即使用800mg/天，无进展生存期优于低剂量组，而其他突变类型则未见这样的区别。因此美国NCCN指南推荐对外显子9突变的患者开始即使用800mg/天进行治疗。我国的患者常较难以耐受800mg/天的治疗剂量，可能600mg/天较为合适。IM的副作用通常较轻，易于对症处理，中度毒性反应的患者可以减量摄入，只有严重病例才需要停药。进展期GIST患者应连续服用IM，直至肿瘤进展。
    靶向治疗下GIST疾病进展(PD)的治疗！
    IM固然治疗结果突出，但少数患者开始即表现为药物抵抗，而且许多开始治疗获益的患者，随服用IM时间的延长，耐药的情况逐渐出现，中位时间约为服用IM后2年。对于发生耐药进展的患者进行手术干预的研究近年逐渐增多，并且国外已在进行相关的临床试验。报道初步认为局限性进展的病例行手术治疗切除进展的病灶或争取作R0切除可延长患者的术后无进展生存期，而普遍耐药、病灶全面进展的患者手术治治疗结果果不佳。
    然而，对于进展期GIST手术干预的方式、时机和效果仍有待更大样本的临床试验结果才能知晓。目前对于IM治疗中肿瘤耐药进展，应增加IM的治疗剂量，或改服苹果酸舒尼替尼（Sunitinib，SU，Sutent），也可慎重考虑合适的患者进行手术干预，切除局限进展的瘤灶。
    已在我国上市的TKI舒尼替尼(SU)，是多种酪氨酸激酶的抑制剂，同时作用于血管内皮生长因子受体。一项随机、双盲、安慰剂对照的SU治疗既往IM治疗失败或不能耐受的GIST病人的临床试验表明，SU显著延长治疗患者的无进展生存期，提高总缓解比例(PR)。然而SU的副反应较IM多，包括可能导致高血压、心功能损害等IM不会出现的不良反应，但总体上患者仍然耐受良好。
    目前SU有两种投药方案供选择，分别是37.5mg/天不间断连续服用，或50mg/天，口服4周休息2周(4/2方案)。按我们的经验，国人似乎对于低剂量SU耐受更好，副反应较少也较轻，国外临床试验初步结果也显示低剂量连续服用组获益时间（PFS）优于4/2方案。对应用SU的患者，应注意加强病人管理，及时处理相关副反应。SU目前作为GIST的二线治疗给予了GIST患者新的希望。更多的TKI类新药正紧锣密鼓地在进行临床试验或研发之中，今后对于进展期GIST的治疗还必定会不断变化。
    综上所述， NCCN和国内的共识意见分别从病理、内科和外科三个方面对GIST的诊治提供了有很好的指导意见。然而胃肠间质瘤作为一种概念上较新的肿瘤类型，许多问题仍有待研究；早期发现，早期诊断，早期手术治疗才可真正提高GIST的治治疗结果果。相信随着对胃肠间质瘤认识的进一步加深，治疗的规范逐渐形成，GIST患者的预后也将进一步改善。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。