郑伟达教授出生于中医世家，是中医泰斗吕炳奎先生的关门弟子，现担任中华中医药学会肿瘤分会副主任委员、北京中医药大学客座教授等职。郑教授在三十多年的临床实践中，注重整体治疗，讲究辨证论治，对肿瘤肝硬化风湿病前列腺病冠心病等疑难是无病颇有研究，尤其擅长于肿瘤的中医药防治。现仅就郑教授对类风湿关节炎的认识及治疗作简要探析，以飨同道。

　　RA是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性自身免疫性疾病。以关节滑膜炎症为病变基础，累及关节及周围组织如软骨、韧带、肌腱和相连的骨骼。病变反复持续发作，导致进行性关节破坏，引起畸形、强直，导致不同程度的功能障碍，严重者可残废。其次病变还可使浆膜、心肺皮肤眼血管等结缔组织发生广泛的炎症，造成多脏器损害。目前RA治疗目的以缓解关节症状、延缓病情进展、减少残疾发生、尽可能维护关节功能、改善患者生活质量为主。西医药物治疗以非甾体抗炎药(NSAID)、改变病情抗风湿药(DMARD)、糖皮质激素(GC)和植物药等为主，存在应用周期长、不良反应大、患者难以耐受等问题。中医药辨证论治RA，可有效延缓病程发展，且健康调理效果良好，可提高患者生活质量，降低残疾比例。

　　一、病因病机

　　二、RA属中医学“痹症”“历节”“鹤膝风”等疾病范畴。中医文献中有关痹症的论述相当丰富。《内经》不仅提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以及转归、预后等均作了较详细的论述。《素问•痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《素问•四时刺逆从论》云：“厥阴有余病阴痹，不足病热痹”。因感邪季节。患病部位及临床症状的不同，《内经》又有五痹之分。《素问•痹论》曰：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”《素问•痹论》还以整体观阐述了痹与五脏的关系：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”

　　辩证的发生与体质因素，气候条件，生活环境及饮食等有密切关系。正如《类证治裁•辩证》所指出的：“诸痹……良由营卫虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪是痹症发生的外在条件。邪气痹阻经脉为其病机根本，病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。

　　《灵枢•五变》曰：“夫同时得病，或病彼，或病此。”郑教授注重中医体质学说，临证时应注重患者体质，辨质与辨证相结合。RA患者大多平素体虚，阳气不足，卫外不固，腠理空虚，易为风寒湿热之邪乘虚侵袭，痹阻筋脉、肌肉、骨节，而致营卫行涩，经络不通，发生疼痛，肿胀、酸楚、麻木，或肢体活动欠利。外邪侵袭机体，可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受风寒湿邪，易从阳化热，而成为风寒湿痹。另外，郑教授认为现代社会生活水平提高，生活节奏加快，人们易恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物，导致脾运失健，湿热痰浊内生，与痹证发生关系匪浅。

　　二、论证要点

　　郑教授认为中医辨证分型论治很忌死搬硬套，刻舟求剑。临证时要有高度的原则性，但灵活不可或缺，因人有异禀，病有殊变，证可兼夹，型可分合。因人、因质、因症，四因结合，望、闻、问、切，四诊相参，据此施法立方，方有望效如桴鼓。

　　1.辨证论治：痹证以辨邪气偏盛、辨虚实为其辩证要点。郑教授根据痹痛性质与部位辨邪气之偏盛：疼痛呈游走性、放射性、闪电样者多属风邪偏盛;痛有定处，来势剧烈，局部皮温低，得暖则舒，多为寒邪偏盛;疼痛重着，关节酸痛，漫肿无头者为湿邪偏盛。疼痛以上肢为主，或周身多个部位疼痛者为风邪偏盛;疼痛以下肢为主则多属湿邪偏盛;局部疼痛日久，痛处不移，皮色紫黯或见瘀斑为瘀血;腰部冷痛，得热痛减为寒邪。根据患者病史与兼证虚实及是否有瘀血。痹证新病多实，实证风、寒湿热之邪象明显，发病急，早期正气尚胜，脉象有力。痹证日久，暗耗气血，损及脏腑，以肝肾不足诸象为主。在此基础上，如患者有外伤史，局部皮色紫黯，或病情反复发作，经久不愈，症见关节僵硬、肿胀、变形，甚者皮肤甲错，舌色紫黯或见瘀斑，脉象弦涩，属肝肾亏虚与痰瘀互结之虚实夹杂之证。

　　如此根据痹证病因、人之禀异、主次兼症方能辨明疾病性质，阐明发病机理，并分清主次，方药能有专攻，从而取得理想治治疗结果果。

　　2.祛湿为要：郑教授认为痹证病因以风寒湿诸邪侵袭人体，致气血运行不畅为主，但诸痹每兼湿邪，是为寒湿风湿湿热。以寒湿为例，治当祛风散寒除湿，然寒因温可去，但湿浊难以驱尽。湿邪在痹证的发生发展转归中起重要作用，是痹证迁延难愈的重要原因。关节肿痛酸沉屈伸不利等症皆为湿邪所致。郑教授注重调节水液代谢，气机畅通。擅用宣肺健脾温肾诸法，且将理脾放在首位。

　　脾为阴土，喜燥恶湿，脾气全赖阳以运。且脾为机体运化水湿之主要脏器，乃气机升降出入之枢纽。如脾失健运，则内生水湿痰浊，且湿邪很易困脾，脾阳受损致脾胃运化失司，而致水湿内停，如此则成恶性循环。且西医治疗RA的各种药物，如糖皮质激素、非甾体类抗炎药等也易伤及脾胃。故郑教授治疗RA常以健脾利湿立法，常用薏苡仁、苍术、半夏茯苓白术陈皮等药物健脾运脾益气。如此，脾胃既得运化湿邪得除，且可加强治痹药物治疗结果。

　　3.寒热并施：阳虚则寒，而寒邪袭入又致阳虚。因此郑教授认为RA的发生与卫阳、肾阳盛衰密切相关。其根本在于肾阳不足。若患者素体阳虚，卫阳不足，则易感寒邪而发为痹，治宜温阳，方用麻黄细辛附子汤、乌头汤加减，如狗脊、破故纸、巴戟天等。

　　然风寒湿邪为病，郁久则化热而为热痹。症见高热、口渴、四肢小关节红肿热胀，局部灼热或全身低热等，此时又宜清热宣痹，方用白虎加桂枝汤、桂枝芍药知母汤等。

　　临床上RA常见寒热错杂，郑教授称之为寒热痹，认为此时应寒温并用，寓通于中，多以桂枝芍药知母汤合乌头汤、麻黄细辛附子汤加减，并加丝瓜络、鸡血藤、桑枝、路路通等，以达经络通，气血调之功。

　　4.化痰祛瘀：痹证日久则为顽痹，顽痹症见四肢关节变形难以屈伸，甚者身体羸弱、步履艰难、卧床不起。顽痹属久病，常虚实夹杂，此时风寒湿三邪与痰瘀搏结为患，内外合邪，缠绵难愈。郑教授认为此时痰瘀固结，深伏血络，泛泛活血、祛痰药收效甚微，肺虫类药不足以走窜入络，搜剔逐邪。常以全蝎、蜈蚣、地龙、穿山甲、蜂房、乌梢蛇、蕲蛇、僵蚕等品搜风透脉。但须忌孟浪忌持久内服，可间歇给药或众药交替使用，并与扶正、健脾药配合。

　　5.其他：郑教授认为痹证寒热之邪不能速去，脏腑之虚不能急补，且病情迁延，反复发作，症状多变，故需长期治疗。患者在服用汤剂的同时，可以丸剂散剂胶囊剂等剂型交替服用方便患者长期服用。目前中西医都无法治疗或长期缓解RA，且中西医诊疗理念各有长短，故正教授常中西药结合治疗RA患者，以慢作用抗风湿药如甲氨蝶呤等配合中药，能较迅速地缓解患者痛苦。

　　三、常用方药

　　郑教授根据多年经验总结出以下两个验方：

　　1.风湿性关节炎验方(一):方药组成：薏苡仁30g，黄柏10g，牛膝10g，苍术10g，木瓜15g，徐长卿15g，威灵仙15g，丝瓜络15g，防己10g，当归10g，白芍15g，桑寄生15g。功能：清热化湿，舒筋通燥湿，主治湿热下注所致瘘痹等症，再加威灵仙、徐长卿木瓜等祛风散寒除湿、通络止痛平肝舒筋，协同当归、白芍补血活血、柔肝止痛，加防己、丝瓜络祛风除湿清热、通络止痛，桑寄生补肝肾、强筋骨、祛风湿。全方共奏清热燥湿、补肝益肾、舒筋活络之功。

　　四、典型病例

　　1.患者，女，54岁，2011年10月27日初诊。患者痹证多年，用激素封闭诊疗理念，效果不大明显，故来求治。现症：周身及腰腿疼痛，左脚环跳穴位剧烈疼痛，面部浮肿，舌质红，苔薄黄，脉沉缓而滑。证为风湿热痹，治宜祛风除湿、清热宣痹、舒筋通络。处方：薏苡仁30g，黄柏10g，牛膝10g，苍术10g，木瓜15g，徐长卿15g，威灵仙15g，丝瓜络15g，防己10g，当归10g，白芍15g，桑寄生15g，煎服3剂。

　　二诊(11月3日)：药后未见明显效果，苔薄舌质红，脉沉弦滑。上方去当归、徐长卿，加鲜芦根30g，黄柏改为再进5剂

　　三诊(11月10日)上方服后，腰腿及左环跳穴疼痛已减之大半。但月经提前，半夜醒后难入寐，口不苦，苔薄白，舌质淡红，又从上方去鲜芦根，加藕节

　　四诊(11月24日)：药后腰腿及左环跳穴疼痛又减，惟寐差，面浮肿，苔薄舌质红，再以上方加减续服5剂。

　　五诊(12月1日)：药后症状基本获愈，面部仍浮肿，照上方加减更方如下，以资巩固。

　　处方：薏苡仁30g，黄柏20g，牛膝10g，苍术10g，木瓜15g，威灵仙15g，丝瓜络15g，防己10g，白芍15g，桑寄生15g，桑枝15g，茯苓15g，赤小豆15g，大腹皮、冬瓜皮、宣木瓜10g，煎服

　　2.患者，男，49岁，干部，2008年7月13日初诊。患者平素喜用冷水冲饮，起病于用力过猛损伤而腰骶痛。X线拍片腰脊正常。但腰腿痛已历5年，时轻时重，并逐渐牵引至大腿后痹痛拘急，每遇弯腰、久坐则痛加剧，动则气喘，面白乏力，便结、灼肛，小便短赤，舌苔黄腻，脉弦细。检查：第二、三腰椎旁有压痛点，右直腿抬高试验阳性。辩证为湿热久淫，瘀滞经络，肾精亏虚，气血不足。治拟补肾壮髓，补气养血，舒筋活血。处方：独活6g，桑寄生15g，牛膝15g，杜仲10g，当归10g，川芎10g，白芍15g，木瓜15g，徐长卿15g，威灵仙15g，千年健10g，黄芪30g，桂枝10g，僵蚕10g，地龙10g，大黄6g，生藕节15g，甘草6g，煎服3剂。

　　二诊(7月16日)：药后右腿痹痛拘急大减，大便已通，小便正常。效不更方，上方去大黄，再服5剂

　　三诊(7月19日)：药后右腿痹痛拘急已止，仅略屈伸不利，咯痰色黄，二便正常，舌红苔黄，脉细弦。上方去威灵仙、徐长卿、藕节，加茵陈、芦根、黄柏，再进3剂。

　　四诊(7月23日)：药后腿痛已愈，诸症皆减。再守上方加减，连服15剂而收全功。随访一年未见复发。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。