半个世纪前，我国肿瘤学前辈提出了肿瘤综合治疗的概念，这一概念强调局部与整体并重，肿瘤分期与个体化治疗结合，生存期与生活质量兼顾，并特别注重有效治疗手段有计划的合理安排。综合治疗理念的应用对提高肿瘤治治疗结果果产生的极大的推动作用，已成为目前肿瘤治疗的根本原则。

然而既往我们对肝癌的认识多停留在局部，以此发展了各种区域治疗手段，但对改善肿瘤复发却束手无策。现在肿瘤是一种全身疾病的概念已深入人心，肝癌的治疗也走进了综合治疗的时代。其常见的综合治疗模式如下：

1.对肝脏储备功能尚好和全身情况良好的肝癌患者，治疗手术切除，术后根据病理情况定期复查监测，并选择相应辅助治疗。

2.肝脏功能代偿不足的患者，则选择以 TACE 为主的综合治疗， 一部分病人还可因此降低其肝癌分级，行二期肝切除。

3.伴有门静脉癌栓者，可联合术中取栓或切除相应门静脉分支，或行动脉插管灌注化疗。

4.不可切除肿瘤常用的联合治疗方法是 TACE 联合局部消融治疗，两者有较好的协同效应。

5.复发肝癌如满足手术条件，仍建议行手术治疗。TACE仍然是复发肝癌治疗的重要途径之一 , 可以明显提高病人生存的可能，消融治疗、分子靶向治疗均为可选方法。

6.复发的小肝癌 , 若失去手术切除机会 , 亦可考虑施行肝移植 , 效果较好。对复发的大肝癌 , 实行肝脏移植的远期治疗结果不佳。

然而，有意义的是，作为肿瘤三大治疗手段的放射治疗，在肝癌辅助治疗中的地位却始终未能明确，我们于 2007 年起，对中央型肝癌窄切缘患者，术区留置银质定位标志，引导术后辅助放疗，我们的随机对照研究已入组 100 余例患者，同时我们也正在开展中央型肝癌窄切缘切除联合术中放疗的临床研究，这些探索为中央型肝癌的治疗提供了新的依据，有助新型综合治疗模式的建立。

总结看来，现代医学对肝癌疾病的长期探索取得了很多突破，然而仍有很多重要问题未能解决：

1. 病因学预防的瓶颈

现代医学对肝癌病因学的研究表明，肝炎病毒感染慢性肝损害与黄曲霉毒素的肝毒性是肝癌发病的重要因素。特别是病毒性肝病，世界范围内，约 60%-80% 的肝癌患者伴有乙肝病毒感染，尤其在我国，乙型病毒性肝炎是肝细胞肝癌的主要致病因素。一般认为，HBV 感染后发生肝癌遵循着慢性肝炎、肝硬化这一过程，乙肝病毒对肝脏产生持续的慢性损害引起细胞癌变。

了解易感因素有助于制定初级和二级预防措施，新生儿乙肝疫苗免疫接种项目已经扩展到世界范围 60% 的地区，台湾报道，参加该项目的亚洲国家中年轻人慢性乙肝病毒感染的可能已明显下降，以此可能降低未来的肝癌发病的可能。

然而，新问题随之出现：

1）. 乙肝病毒免疫突破不断增多，导致接种失败。

2）. 乙肝病毒变异出现，对接种无反应。

3）. 丙肝病毒感染的可能逐步增高，发病更为隐匿，肝脏损害更为严重，已成为肝癌发病的另一重要病因。

2. 提高早期诊断比例的探索与努力肝癌起病隐匿，早期多无明显症状，尤其在我国，只有20-30% 的患者能够获得早期诊断，接受手术。而肝癌晚期患者病情进展快，预后极差，提高早期诊断比例已成为改善肝癌治治疗结果果的重要手段。

首先需加强宣教，提倡健康的生活方式，定期体检，早期发现可疑病灶。更重要的是要加强肝癌发病高危人群的管理，高危人群包括， 岁以上，40有慢性肝炎、长期酗酒或肝硬化病史，或有肝区不适症状的人群，对高危人群的管理能够有效改善早期诊断比例，有着重要的社会效益。

目前公认的肝癌普查方式为 AFP 检测联合腹部 B 超检查，然而遗憾的是，肝癌患者中 AFP 阳性比例仅有 40%，限制了其作为重要普查手段的效果。因此，许多肿瘤学家致力于寻找新型肝癌肿瘤标志物，目前报道有：甲胎蛋白异构体 AFP-L3、α岩藻糖苷酶、磷脂酰肌醇蛋白 3、高尔基体蛋白 73 等，但它们多数还处在研究阶段，尚无法与 AFP 媲美。

3. 缺乏有效阻断癌变进展的治疗方式

多数研究表明，肝癌的发病一般经过了肝炎病毒慢性感染、肝硬化到肝癌的演变过程，同时也已经认识到，在此阶段上的部分病理改变可为肝癌的癌前病变。

肝硬化增生结节是肝硬变基础上由肝细胞增生形成的局灶性结节病变，临床上并不少见，1995 年国际胃肠病学会将其定义为：结节性肝细胞再生，其中至少有 1mm 以上区域的肝细胞呈不典型增生改变，但组织学上无任何恶性肿瘤的证据。肝硬化增生结节是目前较为公认的肝细胞癌癌前病变。

肝硬化增生结节无明显特异症状，影像学上表现为在肝硬化背景上出现的孤立结节，多数情况是在术中切除标本病理检查中偶然发现。国内曾对 192 例肝硬化病人不定期 MRl 随访 3 年，有 23 例 31 个肝硬化结节发展为肝癌，3 年累计成瘤比例达 12%，病理学研究也发现，重度异性增生结节与高分化肝细胞癌有诸多类似之处。我们在临床中也发现，伴有重度肝硬化患者术后有更高的复发的可能，部分复发肿瘤表现出与初发肿瘤不同的生物学特征，提示其为新发癌灶。

对肝癌癌前病变的认识具有重要的现实意义，尤其在肿瘤防治战略前移的今天，如果能够在癌前病变的阶段及时干预处理，必将大幅度提高肝癌的防治效果。然而，肝癌的癌前病变确有其独特性，不同于消化道肿瘤经历了明确的黏膜细胞不典型增生阶段，因此早期发现及防控极为困难，但我们相信，这将是未来肝癌研究的重要方向，也会给肝癌的防治带来新的希望。

4. 手术切除的可能不满意

手术在肝癌治疗中占据主导地位，但目前肝癌的手术切除的可能尚不满意，对于早期肝癌，影响切除的可能的问题主要包括：

1. 肿瘤的位置和毗邻

2. 患者的肝功能状态

肿瘤的位置和毗邻对手术的难度和可行性有较大影响，通过改进手术理念及方式可提高部分肿瘤切除的可能，然而，制约更多患者接受手术的因素是较差的肝功能。我国原发性肝癌患者 90% 合并不同程度的肝炎肝硬化，各种辅助治疗进一步加重肝功能损害，但目前的护肝治疗尚无法解决肝储备功能不足的根本问题。

5. 较高的术后复发的可能

肝癌术后 5 年复发的可能高达 70%，多为肝内复发。目前研究认为，肿瘤的肝内播散及多中心发生与复发密切相关。现代医学对改善肝癌术后复发进行了多方面探索，控制复发已成为肝癌治疗成败的关键。

1. 术前介入治疗，目前已有近十项 RCT 研究，尚无一致结论，部分研究还表明，术前介入加重了对肝功能的损害，加大手术风险，还可能延误部分患者的手术时机。

2. 术后预防性介入治疗，预防性介入治疗控制复发的意义尚不明确，但介入治疗本身可作为一种检查加治疗的手段，可早期诊断复发病灶，即时处理，目前倾向对高危患者可行预防性介入治疗。

3. 术后分子靶向治疗，分子靶向治疗在晚期肝癌患者的治治疗结果果，已得到研究证实，但其延长中位生存的时间仍很有限，对于术后预防复发尚无结果支持。目前针对术后高危患者分子靶向治疗的多中心研究正在开展中。

6. 晚期患者缺乏有效全身治疗方法

晚期患者在我国肝癌患者群体中占有很大比例，他们多已失去手术机会，常规治疗手段均效果不佳。

目前可利用的全身治疗方式为化疗和分子靶向治疗，关于晚期肝癌全身化疗尚无标准方案，贝伐单抗联合卡培他滨、奥沙利铂+卡培他滨+爱必妥、沙利度胺 + 替加氟等方案均已完成 II 期临床试验，但全身化疗对肝功能影响较大，治疗结果尚无明确结论。在分子靶向治疗领域，2008 年报道了关于索拉菲尼的 ORIENTAL 研究，由中国大陆、中国台湾、韩国三个国家或地区参加的随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床研究，结果表明索拉非尼耐受性良好，统计学明显延长亚太地区肝癌患者的中位存活时间。该研究结果与 SHARP 研究相符。另一类分子靶向治疗药物舒尼替尼的临床研究正在开展之中。然而，这些药物多费用昂贵，且延长生存作用有限。因此，目前对晚期肝癌，多倾向以加强支持治疗、改善肝功能、提高生活质量为目的。

总结看来，现代医学在肝癌的防治领域取得了重要成就，对肝癌从基因水平到宏观整体的认识不断发展，以手术为主的综合治疗模式已经使肝癌从“不治之症”变为“可治疗的肿瘤”。然而，在未来相当长的时间内，肝癌仍然是危害我国乃至全球的重要健康事件之一，发病的可能及死亡人数难以下降，许多制约防治水平的问题亟待解决，需进一步加强对肝癌分子生物学水平的认识，探索新的治疗方法及治疗模式。我国传统医学强调预防为主、注重整体、辨证施治，在改善机体状况、调整肝功能状态、抗癌防癌方面具有独特优势，如与西医建立合理的互补关系，则必将有利于很多疑难问题的解决，进一步改善肝癌防治现状。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。