化学治疗是肝癌治疗的主要方法，能对全身性肿瘤进行治疗，近40年来常用的抗肿瘤药已超过50种。据估计约有60％的肿瘤病人在其病程的不同阶段需要用化疗，有10多种肿瘤主要依靠化疗治疗。随着化疗作用机制研究的不断深入及化疗新药的不断开发，化疗在治疗恶性肿瘤上的作用也越来越多地被人们重视，不仅可以单用，而且可以在手术或放疗前后使用，起到辅助增效作用。    对于肝癌，因早期症状隐匿，发展迅速，常出现肝内播散和合并肝硬化，就诊时大多数（60%以上）已失去手术切除机会，而依赖于药物治疗。
   一、化疗的主要作用
   药物通过血液和淋巴液运行全身，可以杀灭分散在全身的肿瘤细胞，能杀灭转移的癌细胞、手术后和放疗残存的癌细胞。化疗主要是通过干扰核酸的合成代谢，或直接与ＤＮA作用干扰其复制，阻止纺锤丝形成而抑制有丝分裂，抑制蛋白质合成等发挥作用。
   二、禁忌证
   年老体衰者，出现恶病质者，Karnoasky评分小于20～40分，肝肾功能及心肺功能有严重障碍，白细胞低于4×109／L、血小板低于80×109／L，合并严重感染，对化疗药物过敏者，妊娠妇女。
   三、注意事项
   在对患者进行化疗前要进行充分评估，根据肿瘤类型、期别、患者身体状况等选择恰当的药物、剂量、给药途径、给药时间与次数、给药顺序、间隔时间等，在化疗过程中要及时监测血象、肝、肾功能。化疗治疗结果与肿瘤大小成反比，肿瘤越小或者癌细胞越少则治疗结果越好，因此，化疗宜早期应用。同时，由于肿瘤细胞对药物有耐药性，故一经开始，如没有特殊原因，不能随意停止，只有在出现严重的不良反应时，如出现腹泻超过5次/日或血性腹泻、中毒性肝炎、出血性膀胱炎、心肌损害、药物累计量超过显效剂量而肿瘤未缩小、病人感染发热而体温超过38℃以上等情况时才能停止。
   四、常用药物
   1.氟尿嘧啶及其衍生物
   氟尿嘧啶（5-FU）是治疗消化系统肿瘤很常用的药物。它在体内转变为5-氟尿嘧啶脱氧核苷，可以抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻断尿嘧啶脱氧核苷酸转变为胸腺嘧啶脱氧核苷，干扰DNA的生物合成，主要为S期特异性药物。但氟尿嘧啶在体内转化为5-氟尿嘧啶核苷酸后，能掺入RNA中干扰蛋白质的合成，对其他各期细胞也有一定的治疗作用。氟尿嘧啶静脉注射一般为10～12mg/（kg?d），连用3～5天后，剂量可减半，隔日静脉注射一次，总量可达6～8g。单用氟尿嘧啶对肝癌治疗结果不确切，目前，多用于联合化疗中。 
   近年来，相继问世一些氟尿嘧啶的衍生物，如氟尿苷、替加氟（呋喃氟尿嘧啶）、双喃氟啶、优福定、卡莫氟及卡培他滨等。口服药物消化道吸收后，能在门静脉形成一定的血液浓度，而肝癌组织周边部分主要由门静脉供血，因而口服氟尿嘧啶及其衍生物有一定治疗结果。替加氟的副作用为氟尿嘧啶的1/7～1/4，化疗指数为氟尿嘧啶的2倍，用量800～1200mg/d，分4次口服，静脉给药15～20mg/（kg?d）。
   2.多柔比星及其衍生物
   多柔比星（阿霉素）具有一个蒽环平面，可以嵌入DNA碱基对之间并紧密地与DNA结合，因而在核酸中含较高浓度。由于其嵌合导致DNA空间结构改变，抑制DNA及DNA依赖性RNA的合成，是一种细胞周期非特异性药物。在多柔比星蒽环中可能存在的电子还原成游离基，具有高度活性，是杀死癌细胞的机制之一。目前认为多柔比星是治疗肝癌很有效的化疗药物之一，它进入体内后，在肝内聚集浓度很高，停留时间长，这一药代动力学特点有利于对肝癌的治疗。临床应用多柔比星（ADM）治疗肝癌较多，普遍认为它对肝癌具有较好的治疗结果，显效和有效情况多在10％～30％，能使肝癌缩小或消退。多柔比星治疗肝癌的治疗结果与地域有一定的关系，它对非洲肝癌治疗结果优于欧美。另有报道认为多柔比星治疗结果与HBsAg有关，HBsAg阳性者治疗结果较好，其机制不清。多柔比星显著的副作用是对心脏的毒性作用，这对多柔比星的应用有一定的限制，长时间应用或一次性大剂量治疗时，需注意监测患者心脏变化，如在治疗过程中发现充血性心力衰竭的早期征象或心电图肢体导联QRS波群电压低于治疗前的70％时，应立即停止用药。
   多柔比星衍生物表柔比星（表阿霉素）与多柔比星相比，具有高化疗指数、低毒性的特点，尤其是在心脏毒性方面，副作用小。多柔比星应用累积量在550mg/m2以上较容易出现心脏毒性反应，而表柔比星累积量一般在1000mg/m2以上才会出现心脏毒性的临床表现。表柔比星和多柔比星只用于血管内注射，单次用量为60～80mg/m2，每3周重复一次。联合用药时应减量。
   多柔比星的衍生物常用于肝癌的有MIT 、表柔比星（E-ADM）、吡柔比星(THP)等。MIT的心脏毒性较ADM为轻，有报道采用MIT肝动脉内灌注可降低高复发倾向肝癌的术后复发的可能。E-ADM的心脏毒性仅为ADM的50%，骨髓毒性为ADM的70%。有报道在栓塞化疗中应用E-ADM的效果与ADM相近，也有报道E-ADM的效果优于ADM。E-ADM的累积剂量不应超过700～800mg/m2。THP的心脏毒性较ADM轻，近年有不少应用THP栓塞化疗治疗肝癌的报道，但效果是否优于ADM、E-ADM尚待观察。
   3.顺铂及其衍生物
   顺铂(DDP)的作用机制类似于烷化剂，引起DNA的交叉联结、干扰细胞的正常分裂而起作用。DDP的抗瘤谱广，抗癌作用强，对多种肿瘤有较好的治疗结果。DDP治疗肝癌也有一定的效果，是常用的肝癌化疗药物之一。有学者曾比较DDP的栓塞化疗与MMC（丝裂霉素）的栓塞化治疗结果果，发现DDP的效果明显优于MMC。此外，DDP对氟尿嘧啶有生化调节作用，两者合用有协同效应，近年有学者采用DDP结合5-FU肝动脉内持续灌注的方法治疗复发性肝癌、伴门脉癌栓肝癌、经栓塞治疗无效的肝癌等，取得了较为可观的效果。
   DDP的不良反应主要表现为消化道反应与肾毒性，可引起肾脏远曲小管变性坏死，近曲小管透明变性，甚至发生不可逆的肾功能损害。全身静脉应用一次性剂量超过60mg时应充分水化，以减少其对肾脏的损伤，局部应用则可减少不良反应。为减少DDP的毒性，近年来合成了不少铂类络合物，主要有第二代的卡铂（CBP)与第三代的奥沙利铂(L-OHP)。CBP对多种肿瘤有效，肾毒性较DDP明显减轻，但骨髓抑制较明显。L-OHP的肾毒性更低，但有一定的神经毒性。L-OHP在胃肠道肿瘤的治疗中取得了较好的治疗结果，但在肝癌的治疗中是否优于DDP尚待观察。
    4.丝裂霉素及其他。
   丝裂霉素（MMC）是放线菌族的发酵产物，能与DNA共价结合交联，从而破坏细胞DNA结构，以达到对癌细胞的杀伤作用，属于细胞周期非特异性抗癌药。丝裂霉素对肝癌的治治疗结果果尚不肯定。南非曾报道应用丝裂霉素治疗肝癌无效，患者平均生存期仅34天；但来自日本的报道认为，丝裂霉素治疗肝癌能取得较好的效果，患者生存期超过一年，治疗后可见癌灶坏死、纤维化。丝裂霉素静脉注射常用剂量4～6mg/次，2次/周。口服2～6mg，1次/天，80～120mg为1个疗程。
MMC曾被广泛应用于各种消化道肿瘤，尤在日本备受推崇。近年发现MMC治疗胃肠道肿瘤的效果欠佳，且可能引起严重的不良反应(如延迟性骨髓抑制、肾脏损害、微血管病性溶血性贫血)，MMC在胃肠道肿瘤的化疗中已较少采用，但仍常用于肝癌介入化疗、栓塞化疗。
   5．其他 　
   羟喜树碱（HCPT）为DNA拓扑异构酶Ⅰ的抑制剂，在肝癌的局部化疗中常用，其治疗结果尚待进一步证实。
   至于伊立替康（CPT-11）、吉西他滨（健择）等，在乳腺癌、肺癌及胰腺癌等治疗中取得了一定进度，但在肝癌治疗中应用不多，治疗结果有待证实。
   五、全身化疗 
   对于单一药物全身化疗，除ADM、DDP、5-FU有不到20％的反应情况外，大多药物对肝癌无效，目前已较少应用。  
   目前，对肝癌仍以联合化疗为主，联合用药有协同抗癌作用，主要的不良反应不重叠，所以具有高效和低不良反应的特点。
   联合用药时应遵循下列原则：①使用不同作用机制的药物；②药物不应有相似的毒性；③剂量应尽可能和常用有效剂量相似；若患者一般情况较差，应减量；④不用单用无效的药物。
   1.MAF方案
   丝裂霉素8mg/m2，静滴，第1天，多柔比星30mg/m2，静注，第7天，氟尿嘧啶10mg/kg，静滴，第1～8天。每3周为一周期，3个周期为1个疗程。该方案对肝癌的完全缓解比例（CR）和部分缓解比例（PR）之和为27％。
   2.FMeA方案
   氟尿嘧啶325mg/m2，静滴，第1～5天，6周1次，多柔比星40～60mg/m2静注，3～4周一次，司莫司汀（me-CCNU）150mg/m2，第1天口服。6周为1个疗程，PR为21.1％。国内报道应用亚叶酸钙（醛氢叶酸）与氟尿嘧啶治疗肝癌，氟尿嘧啶500mg/m2，静滴1～5天，多柔比星40～60mg/m2，静注，第1天，丝裂霉素6～8mg/m2，静注，第1天，亚叶酸钙100mg，在静滴氟尿嘧啶后约2小时静注，3～4周为一周期，4个周期为1个疗程。40例中晚期原发性肝癌患者应用小剂量亚叶酸钙与FM或MAF方案静脉化疗，PR为30％，一年生存的可能为20％。
   六、化疗的不良反应及处理
   化疗在杀灭癌细胞的同时，对正常组织及功能有明显的损伤，通常有如下几种不良反应。
   1.心脏毒性
   抗肝癌的化学药物中多柔比星等蒽环类药物可出现心脏毒性反应。单次大剂量静脉给药可引起急性心脏毒性反应，心电图变化主要是窦性心动过速、低电压、T波变平、ST段下降等，这种变化是可逆的、一过性的。迟发性的心脏毒性反应是由剂量累加引起，通常在治疗期间或完成治疗后数周出现，主要为心肌损害而致心力衰竭。辅酶Q10、维生素C、维生素E及锌离子螯合剂右雷佐生等有一定预防多柔比星等抗肿瘤药心脏毒性的作用。辅酶Q10是细胞代谢和细胞呼吸剂，还具有重要抗氧化和非特异性免疫增强作用，能促进氧化酶酸化反应，保护生物膜结构完整。用法为每次口服10～15mg，2～4周为1个疗程，适当增大剂量、延长疗程可提高治疗结果。
   2．骨髓抑制
   骨髓抑制为常见的毒性反应，以白细胞减少很为多见，其次为血小板减少，贫血较少见。不同化疗药物的骨髓抑制严重程度不同，且与所用剂量和患者身体状况有关。目前对抗肿瘤药引起的骨髓抑制尚无很有效的防治方法，因此，在化疗期间，每周至少检查1次白细胞和血小板，当白细胞小于3×109／L、血小板低于50×109／L时，应暂停治疗，并适当隔离、避免感染。若有出血倾向，应及时输新鲜血液。集落刺激因子可提高外周血中性粒细胞数，在化疗期间可视具体情况使用。中医治疗可用固本保元胶囊，在临床应用有较好效果，如在化疗前应用一周，化疗后可有明显增效减毒作用。
   3.胃肠道反应
   抗肝癌化学药物引起的胃肠道反应，常见的是恶心、呕吐，接受联合化疗80％左右的患者可出现。反应程度与药物、化疗次数及剂量相关。使用能导致中、高度胃肠道反应的化疗药时，可联合应用地塞米松和拮抗剂昂丹司琼或格拉司琼静脉注射，治疗结果好，但价格贵；也可使用甲氧氯普胺静脉注射或口服，地塞米松静脉注射。使用轻度致吐药者，可口服丙氯拉嗪。中医治疗可选用伟达八号方（降逆止呕验方：苍术10g，白术10g，法半夏10g，竹茹10g，黄连6g，干姜6枚，柿蒂6g，丁香6g，吴茱萸6g，鸡内金10g，瓦楞子10g）。
   4.泌尿系统毒性反应
   主要由顺铂类药物引起，是对肾脏的直接损害。顺铂由肾小管分泌时，与蛋白质及DNA等结合而损伤肾小管，病理学上可见肾小管细胞萎缩、坏死，肾脏皮质及髓质囊性扩张，引起肾炎而出现慢性肾衰竭。临床上，在一般水化利尿处理时，可以使用氨磷汀治疗。氨磷汀能保护肾脏，对神经、耳及骨髓亦有一定的保护作用，可选择性地保护由顺铂引起的肾毒性而不影响其抗肿瘤效应，临床应用一般在使用细胞毒抗肿瘤药或放疗前15～30分钟单次应用氨磷汀740mg／m2静脉滴注。

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