放射治疗是目前治疗肝癌的主要手段之一，约70%的恶性肿瘤患者需要接受放疗，目前使用的放射源有三大类：第一大类为放射线，同位素射出的α、β、γ射线；第二大类为X线治疗机和各类加速器产生的不同能量的X射线，第三大类为各类加速器产生的电子束、质子束、中子束、μ介子束等。
对于肝癌，以往认为肝癌对放疗不敏感，但近来的研究表明，采用X线刀、γ-刀对肝癌仍然有作用。    一、放疗的分类
   放疗按治治疗结果果分为完全医治性放疗和姑息性放疗。完全医治性放疗是指应用放射线照射的方法，全部干净完全地消灭肿瘤，适用于早期肿瘤、临床Ⅱ期和部分Ⅲ期的病人。  
   姑息性放疗是指应用放射线照射的方法使肿瘤生长暂时受到抑制或使肿瘤缩小，以达到减轻痛苦，延长生存期的目的。主要用于癌症骨转移和软组织转移引起的疼痛、缓解恶性肿瘤引起的压迫、梗阻症状及大面积溃疡。
   二、适应证与禁忌证
     1.完全医治性放疗的适应证
   ①全身情况较好，Karnofsky体力活动级数在0％以上；
   ②肝功能在正常范围，无严重肝硬化证据；
   ③肝内癌灶单个，肿瘤直径在9cm以下；
   ④B超、CT或MRI等检查，未见门静脉系统癌栓；
   ⑤无远处转移；
   ⑥无黄疸、腹水，或黄疸、腹水经治疗而能长期控制者；局灶引起的阻塞性黄疸亦可考虑；
   ⑦无出血倾向，无肝性脑病，无上消化道出血，亦无其他严重并发症。
   2.姑息性放疗的适应证
   ①全身情况虽较差，但尚能自主活动者；
   ②按肝内癌灶情况，属可完全医治指征，但已有门静脉癌栓或肝硬化严重；
   ③肝内癌灶单个，但直径>9cm；
   ④肝内癌灶多个或弥散全肝；
   ⑤对已有远处转移，如为单个或少数骨转移，可考虑姑息放疗；如同时出现广泛骨转移，则以放射性核素或药物治疗为宜；如为髓腔内转移，出现神经压迫症状，在发现后1个月内，放疗常可有效，在1个月以上放疗常无效；肺转移亦可考虑局部或全肺放射；锁骨上淋巴结转移，亦可考虑；
   ⑥针对门静脉癌栓的放疗。
   3.禁忌证
   ①恶病质已卧床不起；②不能纠正的黄疸、腹水；③已有肝性脑病，或已有上消化道出血，或有严重的出血倾向；④已有广泛的或多个部位的肝外转移。
   三、靶区与定位
   靶区需视肝内癌的情况、门脉癌栓、转移情况以及完全医治性或姑息性而定。单个小的肝癌（直径≤5cm）可予完全医治放射，放射野可较癌肿边缘扩大2cm左右。肝癌淋巴道转移虽然较少见，但确定靶区时，一般包括肝门区淋巴结或腹膜后淋巴结等。肝癌门静脉癌栓多见，放射小肝癌时，如有可能将附近的门静脉分支包括在内。
   中等大的肝癌（直径>5cm，≤8～9cm）可单独放疗，以癌肿中心为中心，较边缘扩大2cm左右。直径大于9cm的肝癌，单纯放射常不足以达到完全医治效果，可结合介入治疗。如单纯放射作姑息治疗，可以整个肝区作为靶区。但过去国外常采用的全肝前后对照的方法，我国的肝癌患者常不能耐受，仍采用移动条野法。
   姑息性放射，可视临床需要而定。大的肝癌因各个肿块的发展常不平衡。在无法全肝放射时，可对发展特别快的部分设一局部野放射。两叶均有多个癌肿，可考虑右叶作介入治疗，但因左叶介入治治疗结果果一般均不理想，可予癌肿局野放射。
   如有因肝门淋巴结肿大或因肝癌发展而致阻塞性黄疸时，可针对阻塞部位设野，待阻塞性黄疸解除后，再考虑其他设野。
   肝脏体积较大、厚度较深，在探查时，很难将肝癌全部发现，因此，肝癌定位的准确度较差。通常在B超、CT或MRI中发现肝内占位。诊断明确后，在模拟机下定位、设野。通常的定位方法有：①已经探查，在癌肿区有银夹等可见标记，以此为中心设野。②先经介入治疗，有栓塞剂碘化油存在，亦成为可见的设野区。③先在B超下注入超液化碘化油，在定位时清晰可见。大的肝癌几乎遍及整个肝脏，此时，只需定出肝的上界，可以横膈为标志；肝的下界，可与临床触诊相参照。此时需注意肝癌向左发展的边缘易照及脾脏，将使不良反应明显增加。门静脉癌栓的设野，可以B超为主定位。
   姑息性放射，可以试图解决的主要环节来决定。定位时需注意呼吸对设野的影响。
   国外、国内对肝癌的很优设野尚无统一看法。一般说来，对于中等以下的单个肝癌在肿块区设野，患者仰卧，前后各设一野，面积144cm2以内。高剂量区在肿块部位，或多个肿块聚集区内。对于肿块>5cm、≤9cm的肝癌，在达到一定的剂量（如40Gy左右），如癌肿缩小，肝内无新的癌灶出现，可缩小放射野，继续照射至60Gy左右。对于局限在左叶的肝癌，由于离腹壁较近，且为避免脊柱受较高的剂量，常仅设前野，肿瘤区亦可获得30Gy左右的剂量。
   四、剂量
   国外报道的剂量大多为21Gy／7次／10d。这种方式似对我国的肝癌患者不甚适合。对于小的肝癌，每次2Gy，每日1次，每周5次，总量至40Gy左右。亦有时每日2次，两次间隔6小时以上。后者应用较少，且对肝功能影响较大。中等大小的肝癌，剂量如上，但常在40Gy以后再缩小照射野，至60Gy左右。大的肝癌或弥散全肝的肝癌，则仍以移动条野的方式照射。
   肝癌甚大而肝硬化严重，或肝功能有轻度损害，放射以姑息治疗为主，每日剂量0.5～1.1Gy。
   五、不良反应
   放射治疗虽能杀伤肿瘤细胞，但对正常组织也有一定损害。肝癌放疗后出现的不良反应主要是放射对癌外肝组织和邻近组织及血象的影响
   1.放射性肝炎
    肝癌放射治疗可对癌外的非癌肝组织造成损害，表现为ALT升高，出现黄疸、腹水，肝进行性增大，穿刺肝脏组织可见放射性改变。放射后远期，肝内放射区可有明显纤维化，但对肝功能影响不大。
   在放射过程中和放射结束后，出现黄疸、腹水、肝进行性增大的情况，多数为癌肿未曾控制而继续发展所致。由放射引起的ALT升高、黄疸在放射过程中即出现，多见于放射至总量一半时。一般升高幅度不大，常不超过正常高值的一倍。偶亦有超过一倍以上者。出现这些情况后，应立即停止放射，予保肝药物。恢复后，应再隔周复查一次，如仍正常，可恢复放射。
   2.胃肠道反应
    肝区放射时，其邻近的胃、小肠、结肠肝曲及横结肠都会受到不同剂量的影响。胃能耐受40Gy／4周的剂量。肝左叶放射时，特别是左叶的肿块较大、放射累及胃的区域较大时，常有胃区不适、上腹胀、胃纳减退的情况。在放射结束后，常可逐渐恢复。
   3.对血象的影响
   在放射过程中，白细胞可逐渐下降，但一般不至于影响放射的进行。对红细胞、血小板无明显影响。有脾功能亢进时，常全血下降。应先处理脾功能亢进，否则放射很难持续进行。
   4.其他反应
   放射局部皮肤肿胀、充血、色素沉着、上皮细胞脱落、干性脱屑、湿性脱屑，皮肤组织纤维化等局部反应。

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