肝癌切除术的利与弊

肝癌在临床上的主要治疗手段为肝癌切除术。对于早期的肝癌患者来说，肝癌切除术的作用是决定性的、不可替代的，其治疗结果也是满意的，甚至是意想不到的。但有时肝癌切除术治疗结果并不满意，甚至伤害了患者。在肝癌外科治疗中，如何扬“利”防“弊”，如何掌握外科治疗的“度”，如何与其他方法结合，已成为肝癌外科不得不进行深入研究的课题。
　　一、肝癌切除术治疗的利与弊
　　肝癌切除治疗的“利”是公认的，无可争议。肝癌切除治疗与其他治疗相比，很重要的优势是治疗的完全性、效果的长期性和对其他治疗的低依赖性。
　　在肝癌的各种治疗方法中，包括中医药治疗均有一定效果，但比较患者的长期生存，外科治疗仍然是“一花独秀”。目前全国肝癌10年以上生存早已突破千例，很长生存达43年之久。
　　切除后长期生存的理论基础是肝癌早期的单中心发生和手术的高完全医治性。近年来，中国肝癌肝移植的发展突飞猛进，给那些肝癌伴严重肝硬化或肝功能不全的、几乎无任何办法治疗的患者带来了希望，其治疗结果可以与肝切除治疗相媲美，突显了手术治疗的“利”和无法替代的价值。
　　世界上任何事物均有两重性，肝切除治疗也不例外。肝切除治疗“弊”的表现是多方面的：小的“弊”，包括麻醉和手术等带来的打击和痛苦，一般来说，这是可以承受的，也是不可避免的；大的“弊”，指手术带来的高风险(包括手术死亡、术后严重并发症)和极差的预后。
　　在肝外科起步阶段，肝切除所带来的“弊”特别明显，特别是大块肝切除，存在着“两高一低”现象：①手术死亡人数高。有报道，在20世纪80年代，肝癌大块肝切除手术死亡人数高达32%。死亡原因主要是肝脏出血和术后肝功能衰竭；②术后严重并发症发生的可能高。有报道高达45%，如腹腔内出血、肝肾功能衰竭、膈下感染、腹水漏、胆瘘等；③术后生存的可能低。生存的可能低的主要原因是术后早期肿瘤复发和转移。多数患者不仅无术后长期生存可言，有时寿命比“不治”还短。
　　肝移植术是肝外科领域中的一项重要进展，但肝移植也有弊端，技术要求高且风险非常大。另外，就是肝移植手术及长期服药的费用也是很多人难以承受的。
　　二、肝癌切除术正从“弊多”向“利多”转化
　　随着时代的变迁、科学的进展、经验的积累，不少大中型医院的硬件条件得到很大改善，不仅有较先进的CT、磁共振等诊断设备，而且麻醉、输血、重症监护等其他重要技术支持也有了很好的保证。在此基础上，肝外科和肝外科医师已从“幼稚”走向“成熟”。当今，胸腹联合切口已经废弃；术前保肝已不那么必要；术中输血不再视为常规；呆板单一的手术模式已被多种模式取代；繁琐的术后处理已大大简化。有经验的肝外科医师掌握肝癌切除指征愈来愈准确、应用肝切除技术越来越熟练、处理肝断面的方法也越来越多。肝外科的作用已从“弊多”向“利多”转化。在高水平的肝外科，几乎无手术禁区可言，包括紧贴大血管的肝门区肿瘤，肝癌切除的可能已提高到50%～80%。由于手术指征的严格掌握和处理血管经验的日渐丰富，肝癌切除手术死亡人数已降低到小于1%，甚至为零；由于手术操作愈来愈精细，致使并发症逐渐减少，严重并发症发生的可能可低于10%；术后生存的可能逐渐提高，总的切除后5年生存的可能高达30%～50%，小肝癌术后的5年生存的可能可高达40%～60%以上。这是目前任何其他治疗所不可能产生的效果。因此，部分患者对手术的态度已从“恐惧”过渡到“可以接受”，并向“盼望”和“主动要求”转变。
　　三、对肝癌切除术扬利防弊的再认识
　　随着医学技术的进步，目前对肝癌切除扬利防弊又有了更进一步的认识，主要表现在以下几个方面：
　　一是建立和加强术前的评估意识。“评估”必须以患者的安全和治治疗结果果为目的。评估时不仅要考虑治疗方的经验、技术和设备条件，也要考虑患方的身体状况、精神状态和经济承受能力。“评估意识”远较“适应证、禁忌证意识”更科学、更全面、更人性化，避免了“适应证意识”的简单化。另一方面，实施“评估”也可把医患矛盾减少到很低限度。
　　二是提倡和鼓励肝癌的完全医治性切除。与其他肿瘤相比，肝癌的完全医治性切除尚未引起广泛关注。此外，不少学者认为，肝癌切除与其他肿瘤特别是消化道肿瘤切除不一样，对于切缘与肿瘤的距离不能要求太高。不少肝癌位于大血管旁，或就是肝门区肝癌，对于这些肝癌的切除，要做到所谓的切缘距离几乎是奢望。而许多病例的治疗结果证实，对于包膜完好，生物学特性较好的肿瘤，只要完全、完整的将肿瘤切除，不要求切缘距离，一样可取得完全医治治疗结果。
　　三是提倡开展有价值的高难度肝癌切除术。所谓有价值的高难度肝癌切除手术，主要指有完全医治可能且效果好的手术。肝门区肝癌切除及深部肝癌切除等手术，虽然难度大，但完全医治可能性大。肝癌的二期切除及肝癌复发的再切除，有时因手术区的广泛和较密粘连，使手术变得相当困难和惊险，但这种手术有不错的远期效果，值得开展。
　　四是提倡兼顾开展肝癌一期切除和二期切除。肝癌手术如同打仗。敌弱我强，可采用阵地战，敌强我弱就不能采用阵地战。肝癌切除也一样，预期一期切除效果不好，应开展二期切除，对二期切除治疗结果应有信心，不动摇。1988年前开展的大肝癌二期切除给笔者留下了难忘的印象。当时一期治疗是行肝动脉结扎、插管化疗。有的巨大肝癌直径大于20厘米，数月或1年后肿瘤缩小行二期切除。随访至2006年，很少有7例仍健在，均生存18年以上。
　　肝癌二期切除开展也有“度”的问题。对可切除、且估计预后较好的巨大肝癌，有完全医治可能的、伴局限性癌栓的肝癌等患者，不要过多放弃一期切除方案。
　　五是积极评价肝癌再切除手术。肝癌属完全医治切除后复发的可能较高的肿瘤。通常，肝癌完全医治切除术后5年复发的可能高于50%。高复发的原因主要是由肿瘤的生物学特性和病期早晚所决定的，当然也不能排除技术上的某些不足。表面上看，肝癌的复发属于肝癌切除治疗的“弊”。但是，因为不少肝癌复发是远期复发或很远期复发，因此，从整体上看，完全医治性手术仍比不治疗及其他治疗要好。不能因肿瘤的复发影响对肝癌外科治疗的信心。大量临床病例证明，肿瘤复发、甚至远处转移(肺等)的早期发现和再切除不仅可进一步延长患者的寿命，而且可切断部分患者的复发一切除一再复发一再切除的恶性循环。
　　六是全面评估介入和局部诊疗理念在肝癌治疗中的作用。手术不是万能的，对于不适合手术切除的患者，通常首先考虑推荐肝动脉介入治疗。肝动脉介入治疗不仅可断绝肿瘤的血供和营养，而且化疗药可通过肝动脉直接杀伤肿瘤细胞。肝动脉介入治疗导致肿瘤坏死和延长生存已肯定无疑。有时，介入治疗的效果并不差于外科手术治疗，且风险较小。肝动脉介入治疗的很大优点是指征比切除宽得多。很多不适合手术切除的大肝癌、多发肝癌甚至伴广泛癌栓的肝癌均可选用肝动脉介入治疗。
　　肝癌局部治疗包括射频治疗、微波治疗、冷冻治疗、无水乙醇注射、高功比例聚焦超声γ-治疗等。这些治疗可以在体外影像仪引导下进行，也可在手术中甚至腹腔镜下完成。很大优点是创伤小、恢复快，对体质弱、肝功能差者尤其适用。
　　随着科学的进展，介入治疗和局部治疗的地位在不断提高。患者要提高认识，接受医生实事求是地评估肝癌切除术治疗的利与弊，该手术就手术，该介入或局部治疗也不要拒绝。