巨块型肝癌治疗

巨块型肝癌是肝癌患者中常见的一种，专家表示在临床上对常见的巨块型肝癌进行治疗，首先要检查明确，以便明确治疗方式。如果浸润生长，癌组织边缘呈花边状侵入周围组织，无包膜，边界不清，一般说明恶性程度较高，主要是手术治疗并需要进行放疗和化疗。另一型肿瘤呈膨胀性生长，形成假包膜，界限清楚，切面呈块状，常伴有中心坏死，可进行介入治疗，可使肿瘤缩小。
原发性巨块型肝癌由于其发病隐匿，患者出现临床症状时肿块多较大，直径多>5cm，手术切除的可能低，且术后复发的可能高。一般我们考虑介入治疗，效果显著。综合介入治疗巨块型肝癌，可控制肿瘤的发展，使肿瘤缩小，减轻正常肝组织的损害，减少患者的痛苦，延长患者的寿命，是一种治疗巨块型肝癌的有效和主要的方法。
　　一、巨块型肝癌的综合治疗
　　治疗方法：
　　1、手术切除组
　　本组106 例行肿瘤切除，不规则肝切除9 4例，半肝切除12 例。术中决定行肿瘤切除者，采用常规肝门血管阻断法 (Pringle 法)或全肝血流阻断，距肿瘤边缘1－2 cm 用Tissue Link 切肝刀切除肿瘤，切肝过程中如遇到较大血管及胆管给予结扎后切断。肿瘤切除后创面覆盖洁尔芬斯，用肝针缝合固定。经上述方法处理创面渗血少。伴有门静脉癌栓，取净癌栓，用生理盐水冲洗，开放第一肝门的阻断，排放静脉血，减少癌栓的存留。12 例行TACE 后手术切除，术前1－2 个月，行TACE 治疗，待肿瘤缩小，行Ⅱ期手术切除治疗。其中32 例单纯行肿瘤切除，62 例肿瘤切除后行周围静脉或腹腔内化疗及中医中药的治疗。
　　2、手术非切除组对有手术指征，但因肿瘤巨大，或肿瘤的解剖因素等，术中探查发现肝肿瘤无法切除者6 例。经胃网膜右动脉插管，直视下从胃十二指肠动脉插管至肝固有动脉或患侧肝动脉，术后应用顺氯氨铂(CDDP)、阿霉素(ADM)、表阿霉素(EADM) 或5-氟尿嘧啶(5-FU)。
　　3、非手术组 48 例因肿瘤巨大、无瘤肝组织不能代偿、严重肝硬化、肿瘤位于中央区或侵及第一第二肝门等原因。综合评估无法行肿瘤切除，行TACE；在B 超引导下经皮门静脉穿刺化疗或经皮门静脉内置管化疗；周围静脉及腹腔内化疗；中医中药的治疗。
　　结果
　　1、并发症及切除的可能手术切除组完全医治性切除的可能为94%(106/112)；术后并发症12 例，以胸腔积液、腹水多见。术后因肝衰竭、肝性脑病死亡1 例。手术非切除组及非手术治疗组无严重并发症。
　　2、随访结果及生存的可能手术切除加周围静脉或腹腔内化疗组1、2、3年生存的可能均高于单纯手术组，差异有统计学意义(P<0。05)。单纯手术组1、2、3 年生存的可能均高于TACE 组、周围静脉或腹腔内化疗组，有统计学意义(P<0．05)。
　　肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，随着医疗技术的不断发展，治疗肝癌的方法不断增多，治治疗结果果有了显著提高。但由于肝癌的生物学特性，大多数肝癌患者诊断时已属中晚期，巨大肝癌的手术切除仍有较大的风险和困难。肿瘤的切除的可能及生存的可能不甚理想。因此如何提高巨大肝癌治治疗结果果，不仅要对高危人群进行普查和中年人定期体检，采用 AFP 检测同B 超相结合的方法来进行筛选，以便早期发现早期治疗提高手术切除的可能，同时综合治疗是提高肝癌治治疗结果果的关键。目前治疗肝癌的治疗方法仍是手术切除，在手术方法上本组大部分采用不规则肝切除(83%)，近年来关于对肝癌行不规则肝切除，并没有增加死亡人数和并发症，有些患者的生存期延长。由于我国肝炎发病的可能较高，故肝硬化患者较多。因为肝癌患者 70%－80%伴有不同程度的肝硬化，大范围的肝切除很可能造成患者术后的肝功能失代偿，依据腹部外科学提出的行肝切除应注意三个基本条件：
　　①全身情况好，无严重的心、肺、肾等重要脏器的病变；
　　②肝功能基本正常经保肝治疗后有明显改善(如黄疸、腹水消退，凝血机能恢复正常，白、球蛋白比例不倒置)；
　　③无远处转移，瘤体未侵及第一、二、三肝门者，对于巨大的肝癌行肿瘤不规则肝切除，使肝癌切除术更为简单、有效，即可保证肿瘤的完全医治性切除，又能保留肝组织。此外术中用 Tissue link 切肝刀，减少术中的出血，提高切除的可能，降低手术的死亡人数。对于有手术指征，但手术探查无法切除的肝癌行HAI、HAL，门静脉插管灌注化疗，可使肿瘤局部聚集高浓度化疗药物，促使肿瘤坏死缩小，延长患者的生存时间。TACE 已被公认是治疗不可切除肝癌的治疗方法，同时也是肿瘤切除后的很有效的综合治疗方法。本组有12例术前行TACE，获得Ⅱ期手术切除的机会。由于Ⅱ期切除时肿瘤缩小，完全切除可能性较大，手术的安全性高，而肿瘤大部分坏死，且多已形成纤维包膜，播散可能性减少，使Ⅱ期切除的效果优于Ⅰ期姑息性切除。随着外科手术技术的提高，以及术后综合治疗方法的完善，肝癌合并门静脉癌栓(PVTT)已不在是手术禁忌证。目前认为肝癌合并门静脉癌栓，行肝癌切除，取出癌栓，结合术后综合治疗，是治疗此类肝癌的有效方法。手术虽然是目前治疗原发性肝癌的治疗方法，但术后肿瘤的转移和复发仍是严重影响患者的生存的可能的主要原因。在采用手术治疗同时，联合应用化疗、免疫、激素、中医中药的综合治疗，消灭残余肿瘤，提高机体免疫功能，将是肝癌综合治疗的理想方案。
　　二、巨块型肝癌腹水的治疗
　　腹水是指积聚于腹腔内的游离液体。正常人的腹腔内可以有少量液体，对内脏起润滑作用。腹水可由心脏病、肝脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起，是一个常见的临床体征。肝癌患者出现腹水以后，必须积极控制腹水的增长，尽量减轻患者的痛苦，并为肝癌的完全完全医治创造机会。腹水治疗的方法有以下几种：
　　第一，排放腹水。这样可迅速减轻腹内压力，缓解心、肺、肾及胃肠道等的压迫症状，减轻病人的痛苦。但这种缓解只是暂时的，腹水会在短时间内迅速增长，反复排放腹水反而会导致体液及蛋白质的大量丢失、水电解质紊乱、直立性低血压，诱发肝昏迷等严重后果，因此，排放腹水不能作为治疗治法。对于个别患者，腹水影响呼吸功能及心肾功能等情况时，方可考虑腹腔穿刺放腹水，以减轻腹内压，增加肾血流量，暂时改善呼吸功能及心肾功能，在排放腹水后，应加压包扎腹部，防止腹内压锐减，出现低血压等不良反应。首次放液一般不超过800ml，以后每次放腹水量应小于500ml，并于放腹水后适当补充白蛋白。
　　第二，腹水的回输。在确定腹水未感染，未找到癌细胞的情况下，可将腹水回输人病人体内，不仅可减轻病人痛苦，而且可防止大量排放腹水所造成的体液、蛋白质的大量丢失、电解质紊乱及肝昏迷；也可将腹水经透析或超滤浓缩后回输，不仅能保留机体蛋白质，提高血浆渗透压，减少腹水的生成，还能增加机体有效循环血量，增加肾小球滤过比例，阻断肾素——血管紧张素——醛固酮系统活力，抑制抗利尿激素分泌，维持并纠正体内电解质平衡。比单纯腹水回输效果更好。可于4-8小时内抽出5000-10000ml左右腹水，经透析或超滤浓缩至500-1000ml后回输，一般在2周内行4次左右，常能取得良好的效果，有严重心功能不全，凝血功能障碍及近期有消化道出血者应禁用。
　　第三，腹腔内化疗。在适当排放腹水后，向腹腔内注人抗肿瘤药物可减少腹水的生成，使肝及腹腔内药物维持很高水平，而毒性反应比全身使用相同药物小得多。据报道，当腹腔内注人5-FU时，门静脉血的药物浓度是外周静脉用药后的10-20倍。常用的药物有丝裂霉素。顺铂、卡铂、氮芥、噻替派、5一氟尿嘧啶、阿霉素、表阿霉素、平阳霉素等。
　　第四，限制水、钠的摄人。目前，主张腹水患者无需完全禁止钠盐的摄人，轻者每日钠摄入量不超过1g，重者不超过0。5g，并适当限制水的摄人量。
　　第五，增加水、钠的排出。这样可使用利尿剂，很好多种交替使用或联合使用，并注意电解质的平衡。轻者可口服排钾利尿剂，如双氢克尿塞、氯噻酮、速尿。