肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，然而患者在就诊时大多已属晚期，加上易合并肝硬化，其手术切除的可能很低，近年来，介入法治疗肝癌的广泛开展，为肝癌治疗开辟了一条新途径，介入法治疗肝癌其操作方便，安全有效，可反复应用，临床应用已显示介入法治疗肝癌确切的治治疗结果果。
　　一、肝癌的介入治疗的基本方法
　　肝癌的介入治疗的基本方法是：经皮穿刺，从动脉内插管至靶肿瘤动脉，再通过导管给药，以等于或小于静脉给药的剂量动脉内灌注化疗药。这样可使靶细胞局部药物浓度提高和延长药物与病变接触时间，并且减少全身的药物总剂量，达到提高治疗结果和减少副作用的目的。化疗药物的治疗结果与肿瘤所在部位药物的有效血浓度及药物与肿瘤接触的时间呈正相关关系。正常肝细胞的血液供应20%-50%来自肝动脉，75%-85%来自门静脉。原发性肿瘤的血液供应90%-95%来自肝动脉，这就为选择性经肝动脉灌注治疗肿瘤提供了解剖学基础。
　　二、肝癌介入法治疗是非手术治疗的治疗治疗方法
　　介入治疗是目前肝癌非手术治疗的治疗方法，所用方法很多,归纳起来有以下几种:①针对肿瘤血供的“饥饿”和栓塞诊疗理念.根据肿瘤血供特点选择肿瘤供血血管进行栓塞,使肿瘤减少甚至失去血供,切断肿瘤高代谢所需要的氧和营养物质,限制其无限增殖而达到治疗目的.现代分子生物学研究证实,肿瘤组织内血管内皮生长因子(VEGF)基因的高表达是肿瘤无限增殖的富血管要求的根本原因,因而可通过抑制肿瘤组织内血管内皮生长因子(VEGF)基因的高表达或对抗VEGF生物学活性来抑制肿瘤血管的生成,介入治疗的目的是将抑制或对抗VEGF的药物选择性的注入到肿瘤组织内.②利用物理学热或冷效应进行肿瘤局部热疗或冷疗.LITT、RFTA、PMCT及冷冻切除等诊疗理念即属于此.③利用化疗药物的细胞毒性进行化学治疗.各种经导管的灌注化疗和影像设备引导下的肿瘤内药物注射皆属于此.④各种介入治疗方法的相结合运用，即 “双介入”和 “多介入”治疗等.这种方法能取长补短,发挥互补优势作用。
　　本世纪，介入法治疗肝癌将成为治疗肝癌的主要手段，任何一种介入治疗手段都有其局限性。随着医学科技的发展，介入法治疗肝癌已经广泛的应用于治疗方法中，临床上的治治疗结果果也是很显著的。因此，多种介入治疗方法的有效结合是肝癌介入治疗的发展之路。
　　三、介入法治疗肝癌的方法及治疗结果
　　1、经肝动脉灌注化疗与栓塞。TACE是70年代中期发展起来，由于其操作简单，且治疗结果较好，因而迅速在肝癌高发国家和地区得到推广和应用，其理论基础是肝癌的肝动脉供血．已知正常肝组织血供70%~75%源于门静脉，肝动脉血供仅占据25%~30%，肝癌血供95%~99%来自肝动脉，目前一般采用“夹心面包法”，即先用少量的碘油乳剂作远端终末血管栓塞，继而灌注大量的抗癌药物，再用碘油乳剂和明胶海绵堵塞中段肝动脉，近端一二级肝动脉作为下次治疗的通道，不予以栓塞．经过十余年的临床实践，发现TACE难以使肿瘤完全坏死，治疗后3年生存的可能仍不够满意．它更适用于单纯肝动脉供血的小肝癌的治疗.
　　2、肝动脉-门静脉联合化疗与栓塞。这种治疗方法是在肝癌血供理论不断完善和发展的基础上产生的．80年末期，人们通过各种实验研究发现有部分肝癌存在着肝动脉和门静脉双重血供，肝动脉分支直接伸入癌结节的中心，门静脉分支大多在肿瘤的周边，以细小分支向瘤内渗入，肿瘤内可见较多的肝动脉和门静脉细小分支的吻合，并有“血管湖”形成．袁氏通过间接门静脉DSA表现认为：有11.2%的肝癌有肝动脉和门静脉双重供血,门静脉供血表现为环状或少量染.TAPVCE通过肝动脉和门静脉联合化疗与栓塞，解决了肿瘤双重血供问题，显著提高了治疗结果．郭氏主张行“双灌注”治疗,即把化疗药物总量的2/3经肝动脉注入，1/3经脾动脉或肠系膜上动脉注入，借其脾静脉或肠系膜上静脉-门静脉回流行门静脉化疗(即间接门静脉灌注化疗)，收到良好效果。Yamakado等联合肝动脉化疗栓塞和门静脉酒精栓塞治疗13例肝癌，手术切除及尸检标本示主瘤及肝内转移灶完全坏死，7-42个月随访未见复发及肝内转移，1年生存的可能为71.4%，明显提高了治疗结果．TAPVCE作为肝癌介入治疗的新技术，它丰富和验证了肝癌的血供理论，对于存在双重血供的肝癌无疑是一种有效的方法，但还存在很多有待于进一步探索和解决的问题，如门静脉穿刺插管操作问题,目前，进入门静脉方法有：经颈静脉或股静脉肝内门静脉穿刺术，经皮肝门静脉穿刺术，脐静脉扩张术，但因其操作复杂，创伤较大，并发症较多，成功的可能低而难以推广应用。还有如何建立严格的病例选择标准；TAE和PCE两者如何结合，同时进行抑或先后进行，以求得预期治疗结果；是否需要重复治疗，间隔多长时间；化疗药及栓塞剂的选择及剂量等等都有待于进一步研究．
　　3、肝段及亚段栓塞诊疗理念。THSAE是将导管超选至肿瘤所在的肝段及亚段肝动脉，再行化疗栓塞，使肿瘤栓塞更为完全，肝功能受损较轻，治疗结果显著提高．也有人报道，当碘油灌注超过一定限量后，碘油即从肝窦返流到门静脉分支，可达到TAPVCE的效果，但碘油也可出现在非肿瘤区门脉分支内，栓塞供应正常肝组织的门脉分支，引起肝功能的损害．对于THSAE是否使肝功能受损减轻，有待于进一步证实，但无论如何，THSAE在一定程度上提高了肿瘤的坏死比例，延长了肝癌患者的生存期，它不但注重肝癌原发灶的治疗，还注重保护正常肝组织和肝功能，是一项很值得进一步推广的新技术．
　　4、暂时阻断肝静脉行肝动脉化疗栓塞术。1964 年美国学者Rosselot等首先提出，70年代中期人们开始把注意力集中到TACE,80年代又开始应用经皮肝穿刺注射无水酒精（percutanous ethanol injection ,PEI），曾一度未得到推广应用，近年来才引起重视．TACE-THVO是将球嚢导管放置在肿瘤所在的叶、段引流静脉，暂时阻断肝静脉30~40分钟，此时，窦状隙内压力增高，致使肝动脉和门静脉间的吻合支开放，化疗药物和栓塞剂进入门脉分支，达到TAPVCE的效果，同时可避免栓塞剂进入体循环，在肝癌伴有肝动脉-肝静脉瘘时意义较大．它主要适用于局限于某一肝叶（段）的肿瘤及肝癌伴有肝动脉-肝静脉瘘者，当肿瘤为弥漫性或跨叶生长，肝静脉及下腔静脉有瘤栓形成，门脉主要分支内有瘤 栓者不宜用此法．同时，当肝静脉存在变异及引流部位特殊时，将使操作难度增加，难以获得预期效果．总之，TACE-THVO是一种新的尝试，有些问题有待于进一步研究，临床治疗结果尚需积累病例观察．
　　5、连续肝动脉灌注化疗。PCS是目前采用的一项新技术，一般经锁骨下动脉插管，保留导管在肝固有动脉内，导管尾端外接药盒（俗称“泵”）埋植在皮下，每天连续从“泵”灌注化疗药物．也可在手术中放置PCS．它具有连续灌注、相对并发症少、效果肯定、病人易于接受等优点。70年代初，人们就开始了PCS在肝癌区域性化疗中的实验及临床研究．目前，国内外多数学者报道了它的临床情况。Matsuda等对77例肝恶性肿瘤患者经不同途径放置PCS的并发症发生的可能作了分析：77例中出现并发症的占领32.4%，主要并发症为导管脱离，而感染发生的可能低，且手术植入PCS总体发病的可能较高。Wacker等对33例肝转移病人施行经锁骨下动脉穿刺植入PCS,发现很主要的并发症也是导管脱离。经血管植入PCS行肝动脉连续灌注化疗确是一种操作较为简单、安全、有效的方法。同时它具有可控性、可重复性，间接或持续地向肿瘤区域释放化疗药物，又不增加全身药物浓度，特别是近应用的微泵，更进一步显示了它在恶性肿瘤介入治疗中的应用价值。
　　6、“双介入”治疗。两种介入方法的结合应用可发挥其优势互补的功效，使治治疗结果果明显提高，同时对肝癌的并发症进行治疗，起到“标本兼治”的作用．如肝癌合并恶性梗阻性黄疸时，可先行PTCD,或置胆管内支架内引流，两周后再行肝动脉灌注化疗，即解决了并发症又治疗了原发灶。Seo等人对15例肝癌伴有肝下腔静脉良性堵塞的病人在肝动脉化疗栓塞的同时行肝下腔静脉球囊扩张术和金属内支架放置术，收到了良好效果，Lencioni等对86例直径（3.1~8cm）较大的肝癌行TACE和PEI结合的“双介入”治疗，对其近期的治疗结果和远期的并发症进行分析，发现1年生存的可能为92%，2年为83%，3年为69%，4年为58%，5年为47%，且Child A级生存的可能显著高于B级，未见重要并发症出现．可以结合应用的方法还很多，如先行激光光凝、冷冻治疗、射频热切除、微波凝固诊疗理念处理肝癌病灶，再辅以TACE或内放射治疗、或经肝动脉注入生物制品等，是否可以提高治疗结果有待于临床进一步证实。总之，多种方法的结合应用是一种很有发展前途的治疗方法。
　　7、温热诊疗理念。肿瘤的局部热疗是选择性的使肿瘤组织内的温度升高，利用简单的物理学热效应而发挥肿瘤的治疗作用的。肿瘤局部的低血流量、低流速和肿瘤本身环境的低氧、低pH值状态决定了其对温热的耐受性降低而容易被温热杀灭。温热在42℃即可引起活体组织损伤，若在该温度下持续3—5小时就会引起致命的损伤。当温度超过43℃时，出现致命损伤的时间缩短；46℃持续8分钟即可引起细胞死亡，超过60℃时，胶原组织开始变性，细胞死亡必不可免。温热化疗的应用方法多采用局部温热化诊疗理念. 欧美国家多采用微波，即经皮微波凝固诊疗理念（percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）也有采用温水、远红外线、超声等对患部进行加热。在日本则多采用RF(radio frequency)波加温,即射频热切除术(radio-frequency thermal ablation).还有采用激光高温进行治疗的,即激光光凝治疗(laser-induced thermotherapy,LITT). LITT是在80年代中期由Hashimoto首先报道了其临床应用，发现肝肿瘤在治疗后AFP在3个月 内降至正常，以后国内外都有报道. Vogl等对134例肝转移在MR引导下行激光高温治疗,临床效果明显提高,且治疗结果与肿瘤的类型无关．国内梁萍、董宝玮等对22例肝癌行超声引导下经皮穿刺肿瘤，导入光纤维激光凝固治疗，结果表明：LITT对小肝癌（d<3cm）可达到肿瘤完全坏死的较好治疗结果，其中10例AFP升高者9例明显降低，可见，对单个小肝癌，LITT的确是一种微创性的、安全有效的治疗方法。局部温热化疗可采用肝动脉化学栓塞法(transhepatic arterial chemoembo1ization,TACE) TACE将微导管超选择的插入肝细胞癌存在的段或亚段支，灌注42．5-- 43℃(病灶区的实测温度)的抗癌剂，并予一定浓度的栓塞物质注入肿瘤内，防止非肿瘤部肝储备能力下降.大量体外和体内实验研究证实，温热能增加某些化疗药物的细胞毒性而与化疗药有协同作用。临床对温热化疗的研究方法也各不相同，包括局部加热、局部热灌注和全身加热等方法，而局部的热灌注化疗药物能明显提高肿瘤组织的药物浓度，明显提高抗瘤效果，改善病人生活质量，延长患者的生存期。经动脉温热化疗与栓塞治疗肝癌，目前国内已有个别报道，且收到了良好的治治疗结果果。同时，大量体内外实验都证明温热能显著增加某些化疗药物的细胞毒性，而且温热和化疗药物同时作用时，因协同作用而产生有效效果。Urano等人研究发现，在活体内，40.5--43℃范围内的温热能增加好多化疗药物的毒性作用，从而增加抑癌效果。温热能增加细胞膜的通透性而促使进入细胞内的药量增加，且加速化疗药物的抗瘤作用。经动脉热碘油、热化疗药物灌注结合肝动脉栓塞治疗肝癌，是一安全而有效的方法，它集热、化、栓三者于一体，相互促进，共同作用，发挥协同抗肿瘤效应。目前，就适当温度的选择结合药物种类的筛选方面的研究仍在进行，热疗技术方面的改进仍在探索，这些方面的进展以及和其它介入治疗方法的结合使用，将会使温热化疗有更确切的治疗结果和更加广阔的发展前景。
　　8、内放射治疗。放射性同位素对于多种类型的肝脏恶性肿瘤都有效，而肝外放射受到剂量的限制，80年代末，人们开始研究肝癌的内放射治疗．在各种影像设备引导下，经皮穿刺直达肿瘤组织，注射放射性同位素，或通过区域输注，或用抗体导向使放射性同位素有选择性的进入肿瘤组织内，而正常肝组织受损较轻.近年来,肝癌内放射治疗成了研究的又一个热点，它是介入性技术与放射治疗的巧妙结合，具有外放射治疗无法比拟的优点。同时，临床治疗结果肯定，和其它方法的结合使用必将进一步显示其优越性。
　　9、基因治疗。肝脏是个理想的基因治疗用靶器官，分子学治疗方法可广泛应用于肝脏，如：原发代谢缺陷疾病，原发和转移性肝肿瘤，闭塞的胆管内支架(肿瘤腔内生长所致)和经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)术后分流道内闭塞(******状内皮细胞引起)。直接应用于肝内或肝脏作为靶器官之一而应用基因治疗的代谢性疾病有：高胆固醇血症、糖原贮积病、Wilson病、α1-抗胰蛋白酶缺陷病、半乳糖血症和血友病等。肝恶性疾病包括：结、直肠癌肝转移瘤，肝癌，胆管癌，淋巴瘤，黑色素瘤肝转移瘤，肝血管瘤等。在肝内导入的基因治疗中，放射学技术可应用于以下工作：决定有效基因运送路线，监视基因运送过程和是否到达靶组织，决定载体是否与导管匹配等。导入方法除经皮血管内导管导入外，还包括US、CT、MRI介导的基因直接肝内注入法。对某些肝肿瘤，通过导管肝动脉或门静脉内运送目的基因可能效果更佳，实验表明，对于结、直肠癌肝转移瘤，通过肝动脉运送基因载体是很有效的途径。经皮穿刺肿瘤基因治疗：基因治疗作为肿瘤的第4种治疗手段 已广泛地应用于动物实验并逐渐推广用于肿瘤病人的临床试验治疗。在影像学方法引导下将目的基因直接导入肿瘤局部，具有导向可靠和操作简便、直观的优点。目的基因载体，通常有病毒类载体。如逆转录病毒、腺病毒、腺相关病毒。痘苗病毒等；以及非病毒载体。如阳离子脂质体直接包裹目的基因等，而目前较多采用腺病毒重组目的基因及阳离子脂质体包裹的DNA直接注射的方法。目前肿瘤基因治疗所要解决的问题主要在于选择有效的目的基因，高效、导向的目的基因载体的选择及选用何种途径将目的基因转入体内。目的基因主要有抑癌基因、反义基因、自杀基因、细胞因子基因、MHC(主要组织相容性复合物)某因、肿瘤抗原某因、共刺激分子基因等；载体系统如上所述；途径主要有in vivo(直接体内)及ex vivo(离体)两种，目前主要为基因体内途径转染。经动脉插管注入目的基因较静脉途径有明显的优势，可使目的基因在靶器官相对定向的表达，能够增强目的基因的治疗作用并减少其副作用。经导管动脉球囊成形术以及内支架植入术后，由于血管内平滑肌细胞增生而再发狭窄的比例很高，经导管注入反义、寡核苷酸或转录因子诱骗物可抑制平滑肌细胞的增生及血管的再狭窄，巩固介入治疗的效果。基因治疗可经皮肝穿刺直接将治疗基因注入瘤体，也可经肝癌供血动脉经导管引入，还可制备治疗基因的栓子栓塞肿瘤血管的同时，介导肿瘤组织转染基因. Waddill等人在CT引导下将含有HLA_B7基因的DNA质粒注入10例不同部位的人类黑色素瘤体内进行基因治疗，其中6例有显著治疗结果。基因治疗尚处于实验阶段，其治治疗结果果究竟如何，有待于进一步证实。
　　10、导向治疗。导向治疗是以肿瘤特异性抗原作为攻击靶，由特异性抗体（载体）携带抗癌药、生物素、或放射性元素（弹头）的一种治疗方法。经导管从肿瘤供血动脉引入可避免弹头被稀释、非特异性吸收和由于生理屏障的存在而影响治疗结果。同时，还可减少抗抗体的产生。导向治疗具有定向准确的优点，它利用抗原抗体特异性结合的特点而将抗癌药物连接在抗体上精确地到达肿瘤部位。但还存在一些问题，如目前发现的抗原都是肿瘤相关抗原，而非肿瘤特异性抗原，还有目前所用抗体多为鼠源性，静脉注射后2周左右产生抗抗体，再次给药可降低载体的效价，而且可导致血清样过敏反应，这些问题将伴随着分子生物医学的进一步发展而得到解决。

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