肝癌是我国常见的恶性肿瘤，发病的可能及病死比例较高，非手术治疗方法众多，进展迅速，但手术切除肿瘤仍是治疗肝癌很有效的治疗方法。
    自1891年Lucke成功切除1例肝脏恶性肿瘤，1952年LortatJacob用解剖肝门技术行大肝癌规则肝切除以来，肝癌的手术治疗经历了巨大的跨越。手术治疗的关键是正确掌握手术适应证，包括切除时机的选择、切除范围、术中处理、围手术期的治疗，其目的是提高肝癌患者的生存的可能，改善患者的生活质量。
    一、手术指征
    术前评估除了患者的一般情况如心、肺、肾的功能外，主要是对肝功能要有正确的评估，根据对肝功能的分级，预测剩余肝组织能否在术后得到代偿。肝功能Child分级简便，可靠，易于掌握，而且与手术预后密切相关。李克善手术治疗87例原发性肝癌，1例在术后21d因肝衰竭死亡，认为肝功能差、大量腹水、深度黄疸、白球倒置者只能给于内科保守治疗，而肝功能分级B级或以上者则应积极采取剖腹手术。本组ChildA级16例，ChildB级5例，所有病例术后均未出现肝衰竭或死亡，我们认为与手术病例的选择密切相关。对确诊为原发性肝癌的患者，符合以下条件者应积极予以手术治疗:①全身一般情况良好，无重度黄疸及腹水，无腹腔内广泛转移；②肝功能代偿良好，血清总蛋白不低于6．0g/L，清蛋白3．0g/L以上，凝血酶原时间不低于50%；③心、肺、肾功能无严重损害，估计能耐受手术；④肿瘤局限于肝的一叶或半肝以内而无严重肝硬化。
    二、麻醉、手术姿位与切口的选择
    1、麻醉
    术前估计肿瘤较小且位于肝脏周围，如左外叶、VI肝段等可选择连续硬膜外麻醉；当肿瘤较大或位于肝门区的肝癌，宜选用全身麻醉。我院一般选择硬膜外联合全身麻醉。肝癌患者常伴有不同程度肝硬化等肝功能受损情况，所以对手术、麻醉耐受性差，存在术毕苏醒时间延长，苏醒质量差等缺点，麻醉医师尽量采用对肝功能影响较小的药物。薛亚军等认为硬膜外联合全身麻醉，应用合适的药物不仅镇痛完善，应激反应小，术中血流动力学稳定，而且麻醉用药量相对较少，对肝功能影响小，更有利于肝癌肝叶切除患者的手术。
    2、手术体位及切口选择
    左叶肝癌可采用平卧位，右前叶肝癌可采用右侧垫高30°－45°，右后叶肝癌右侧垫高60°，裸区或近下腔静脉右侧壁之右叶肝脏面的肝癌选用90°侧位，有利于显露手术野。常用右肋缘下切口，左叶肝癌可选用剑突下"人"字形切口，切口右侧要足够长，选用悬吊式自动拉钩有助于显露。悬吊拉钩可将胸廓拉起，很好显露手术野，避免开胸即可完成各类肝癌手术。
    三、肝切除量的选择
    肝切除量取决于肿瘤的大小、部位、数目、肝硬化程度、肝功能代偿及患者的全身情况，力求以较小的肝切除量获得较好的远期效果。肝脏具有强大的再生功能，正常情况下肝组织切除70%－80%仍可维持正常的生理功能，而对有肝硬化者不宜超过50%。本组有1例合并重度肝硬化，仅行局部肿瘤切除，术后出现黄疸，所有血清肝酶均呈一过性升高，后经保肝治疗后，黄疸消退，肝酶恢复正常。
    四、肝创面出血控制方法
    肝脏储有大量血液，其血流量1000－1800ml/min，这为肝脏手术的控制出血带来一定的困难。肝脏具有复杂的管道系统，血流丰富，尽可能减少肝切除手术中出血，同时使肝缺血时间尽量缩短，减少术后肝功能损伤，是肝脏切除手术成功的关键。常温下间歇性肝门阻断法很为常用，此法简便有效，适用于各个部位肝脏肿瘤的切除。肝脏对缺氧非常敏感，常温下阻断肝脏血流超过20－30min，可能引起严重的血压下降和不可逆的肝细胞坏死。目前对常温下正常肝脏一次耐受入肝血流阻断的安全时限尚无明确规定。术中控制肝创面出血的方法众多，刘江文等采用第一肝门阻断法和常温下全肝血流阻断法相结合切除12例肝门区肿瘤，术后肝功能中ALT、胆红素有不同程度升高，经治疗2－3周后恢复正常，未发生肝衰竭、肝肾综合征等严重并发症，全组均痊愈出院。蔡伟晖等利用控制中心静脉压，配合阻断第一肝门的方法控制术中出血，结论是在大肝癌切除术中，使用扩张静脉血管药物，中心静脉压控制在3－4cmH2O，减少手术创面中静脉血的反流出血，再配合阻断第一肝门，能有效地控制手术中出血，同时也较单纯阻断第一肝门缩短了肝脏缺血的时间。我们认为常温下间歇性肝门阻断法一般认为不宜超过30min，伴有肝硬化者以10－25min为宜，若需延长可间歇5min后再作阻断。本组2例肝门一次阻断38min，术后并无肝功能不全表现，恢复顺利。我们认为以下情况适当延长一次肝门阻断时间不会影响术后患者恢复：①患者无肝硬化或肝硬化很轻；②肝门阻断不全，手术中肝断面门静脉仍出血，说明门静脉有侧支循环者。另外，根据肝门阻断后肝脏缺血轻重，表面色泽变化，可适当延长或缩短肝门阻断时间。
    五、肝创面的处理和引流
    肝脏手术创面的处理目前临床上以两种方法比较普遍，一种是创面的対拢缝合技术，一种是创面敞开，可加生物胶喷洒及止血材料贴敷。吴涤尘等认为对肝断面的处理，如能对拢缝合时以对拢缝合为佳，可以节约时间，减少术后出血、胆瘘的发生；如果肝断面不能缝合，可以敞开，但应精细操作，结扎所有细小管道，以免并发症的发生，并保留引流通畅。肝切除后，我们通常用盐水纱布热敷肝创面3－5min，少量渗血可自行停止；对活动性出血可行缝扎止血。无明显出血及胆瘘后，肝创面应尽量对拢缝合，不留死腔，同时少用或不用填塞物，避免缝合的张力过大。对拢缝合后可能对门静脉、肝静脉和下腔静脉的血流造成一定的影响，应注意观测。预防的方法是第一、第二肝门部位尽可能不缝，保持宽松状态，完全止血，局部用明胶海绵覆盖。无法对拢缝合的肝创面，可采用传统的大网膜覆盖法，但止血效果不确切。手术后腹腔内出血多与术中止血不完全，缝合结扎不紧，局部引流不畅，感染，凝血功能障碍有关。本组出血1例，可能系肝创面止血不完全所致。术后常规在肝创面附近置引流管。本组漏胆2例，均经5－7d引流治疗。
    综上所述，我们认为只要严格把握肝切除的手术指征、准确判断肝脏的储备功能、术中有效地控制出血、掌握手术中肝切除量、正确处理肝创面及引流，才能降低肝癌患者的手术并发症，使手术病死比例降低到很低限度，取得良好的治治疗结果果。
 

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