原发性肝癌的局部治疗

原发性肝癌在临床上除外科切除外，局部治疗有导管化疗栓塞(TAE)、经皮注射酒精(PEI)、微波凝固、射频等，此外有冰冻诊疗理念、聚焦超声波诊疗理念。肝癌的特征为合并肝硬化、肝炎病毒持续感染，外科切除易复发。
　　肝癌的预后取决于：(1)肉眼的进展度；(2)肝功能；(3)治疗方法的完全医治度；(4)治疗后的治疗；(5)预防复发。
因此，近年来采用创伤小的一些介入治疗已成为主流，且开发了一些新的器械。
　　一、肝动脉化疗栓塞诊疗理念
　　肝动脉化疗栓塞法(TACE)的有效适应证为2 cm以下、多血管、有伪包膜的单结节病灶，营养血管单一、肝包膜下病灶者治疗结果很好，而对早期肝癌少血管灶者无效。TACE应尽可能减少对肝组织的损伤，超选至靶灶——肿瘤营养动脉。肝硬化、肝动脉屈曲蛇行显著者，超选准确较难，且至细末梢小动脉易发生并发症。
　　研究显示，1年复发的可能为33．2％，3年为37．8％，较酒精注射法(PEI)的局部复发的可能(14．2％)高，但较过去的TACE法低，5年生存的可能达50％。目前只有6篇双盲随机对照研究，除1篇外，其余均显示TACE法治疗皆较对照生存期长。
　　二、酒精注射法
　　PEI在1982年开发，治疗小肝癌，方法简便，现已应用较多，适用于无重度肝功不全者。禁忌证：①难控性腹水；②血小板<3万/mm3；③凝血酶原时间<40％；④总胆红素T Bil>3 mg/dl。
　　优点：较近年开发的微波、射频更安全，简便和经济。缺点：治疗<3 cm小肝癌很有效；<2 cm治疗结果等同外科切除；靶灶治疗范围不易确定；>3 cm的局部治疗目标无法明确；前提：是超声必须能检测出者。补救方法：超声腹腔镜下注入，但可能有肝癌出血播散。
　　三、微波凝固法
　　1996年4月开始应用于肝癌治疗。日本学者报告，<2 cm肝癌微波单独诊疗理念与肝切除相似，但射频开发上市后已起主导的作用，主要是一次凝固范围较微波大，但有报告显示，设备改进使凝固范围有改善。
　　经皮微波凝固诊疗理念(PMC)，1995年以后将凝固范围扩大至<30 mm。
　　决定治疗结果因素：肿瘤发育形态、血管含量、大小及部位。
　　获得肿瘤完全坏死的治疗要求：治疗达到癌及癌周组织，应想到卫星灶癌和超声显示不出的癌灶，确保治疗边缘达5 mm以上。
　　适应证：病灶<2 cm，小肝癌为主；肝功分级Ⅱ，而ChildⅢ除外，肝门部有损伤胆管的可能，要慎重。
　　Liang等在超声引导下应用PMC治疗19例肿瘤直径<3 cm的原发性肝癌患者，平均治疗1．6次，18个(95％)肿瘤结节消失，失败的1例(5％)是因肿瘤部位使微波探头难以接触。随访5－19个月，无原发病灶复发，但有9例患者在2－9个月时有其他部位复发。
　　并发症发生的相关因素：①穿刺次数；②照射次数；③肿瘤部位：胆管狭窄，胆囊床处误损胆囊及胆漏；④肝贮备功能；⑤术者手法熟练程度。
　　腹腔镜下的微波治疗：
　　由于经皮对肝表面型肝癌注无水酒精会漏出至腹腔，也会因微波热刺激而发生疼痛，故经皮有困难者不在少数。经非肿瘤部刺入靶部位也困难，还存在癌细胞脱落至腹腔内的可能性，腹腔镜直视下穿刺可减少这种可能性。目前已能治疗达4 cm的肿瘤，已研发出针对深部肿瘤的超声穿刺探头。
　　四、射频消融诊疗理念
　　日本自1999年2月起开展全麻下腹腔镜射频消融诊疗理念，已成为治疗治疗方法。国内已有设备生产。
　　适应证：肿瘤<4 cm，<3个癌灶，肝功Child-pughA或B，无血管受累。
　　由于射频累及范围较大，Mulier检索文献报告(1990年1月至2001年12月)已达3230例，经皮2898例(89．7％)，经腹腔镜168例(5．2％)，开腹164例(5．1％)。