巨块型肝癌怎么治疗？

巨块型肝癌是肝癌的一种分型，绝大多数巨块型肝癌患者在临床上早已失去手术机会。从我国肝癌的发病的可能高与手术切除数相差显著来看，外科手术远远不能使广大肝癌患者受益。实践证明，TACE是治疗肝癌很有效的非手术诊疗理念，1、3年生存的可能为50％－75％和15％－27％。国外多把肿瘤体积超过全肝的60％和70％作为TACE的禁忌证，这在日本或欧美或许是可行的，因他们经治的肝癌多为<5cm的早期癌。而我国申请做介入治疗的均为不能手术的巨型肝癌，长海医院621例经介入治疗的肝癌平均大小约为14cm，>10cm的占82％，肿瘤在肝内占据比例>60％的也在80%以上，如此作为禁忌，则势必把大部分肝癌拒之门外。
　　巨块型肝癌先行TACE治疗，栓塞肿瘤周边末梢血管或中、小动脉，肿瘤缺血坏死，体积缩小。但由于肝癌是双重供血，一半以上的癌结节具有门静脉和肝动脉双重血供，这时动脉分支常伸入到肿瘤中心，而门静脉分支则分布于肿瘤周边，以细小分支向中心延伸。在较大癌块中，肝动脉和门静脉分支互相吻合，并有"血管湖"形成，门静脉癌栓也有双重血供。因此，TACE不可能完全阻断肝癌供血。即使瘤体显著缩小，也仍会有癌细胞残存。此时，我们把化疗药物总量的2/3在肝动脉内注入，1/3在脾动脉注入，使其脾静脉-门静脉回流，行门静脉化疗，有效地杀死由门静脉供血的肿瘤细胞。为巨块型肝癌的综合治疗提供一种行之有效的方法。
　　患者治疗后的护理
　　（1）术前护理
　　1、心理护理
　　由于对手术缺乏了解，手术费用高等原因，部分病人出现了不同的心理障碍。针对上述情况，我们实施了有效的心理护理措施：介绍TACE联合MWA治疗的经过，说明MWA术对TACE治疗后肿块周边的残存或复发癌灶有协同杀灭作用，可进一步巩固和提高治疗结果。向病人讲解双介入治疗的重要性、安全性、优越性，告知手术治疗过程及注意事项，安排病人和术后痊愈的同类病人座谈，增强病人的安全感和对双介入治疗的信心。由于病人需行多次行TACE治疗，担心经济费用，我们根据其经济状况，选择合适有效的器材及药物，控制高费用器材及药物的使用，从病人的角度出发，一方面给予安慰、疏导；另一方面从实际上解决病人的经济问题，并寻求病人家属的情感支持与经济支持，使其以有效的心态主动接受治疗。本组58例出现焦虑、恐惧等心理障碍，经过积极有效的心理护理后，均能积极配合治疗。
　　2、术前教育
　　通知病人及家属手术日期，请病人和家属同时听术前教育内容，使家属术后陪护时对术后情况心中有数，除告知术前准备的内容和术后注意事项外，特别强调TACE术后术侧穿刺口沙袋压迫6h，肢体伸直制动12h及术后多饮水及早期活动的重要性，并让病人家属签手术协议书。
　　3、术前准备
　　详细了解病人的病情、病史，协助做好各种常规检查，如血常规、肝功能、凝血酶原时间、心电图、肝脏B超、CT等，对肝功能较差者应加强护肝治疗，对合并有腹腔积液者予补充白蛋白、利尿治疗，并加强饮食指导，嘱其低盐、高蛋白、高维生素饮食，如多吃瘦肉、鱼、新鲜蔬菜、水果等。TACE术前常规右侧腹股沟区备皮(上至脐部，下至大腿上1/3，包括会阴部)。指导病人床上大、小便等适应性训练。做好碘过敏及抗生素过敏试验。术前禁食8h－10h，不一定禁水。去除病人的义齿及佩饰。对精神特别紧张的病人，在术前晚口服镇静剂，以保证充足睡眠。TACE术后1周后行MWA术，予胸腹部备皮（上平乳头，下至两髂前上棘，双侧至腋中线）。指导病人进行呼吸训练，进针时屏气，针刺入肿瘤后改为浅慢呼吸。
　　（2）术后护理
　　1、一般护理
　　TACE术后1h监测血压和心比例1次，6h后改为每2h测1次，严密观察病人意识、瞳孔、生命体征变化情况，观察有无头痛、恶心、呕吐以及肢体活动情况。取平卧位，依据病人舒适需求适当抬高床头，角度不超过30°，股动脉穿刺部位加压包扎后沙袋压迫6h，术侧肢体保持伸直位制动时间6h。对不适应卧床排尿者，在术后2h，让病人自行按压穿刺点，护士协助排尿，6h后向健侧翻身，除穿刺侧肢体外其他肢体关节可床上活动，12h可下床活动。注意观察穿刺处有无渗血、血肿形成，观察穿刺侧下肢皮肤温度、颜色、足背动脉搏动情况，做好护理记录。术后嘱多饮水，以利于造影剂排泄，4h后可进半流质或清淡易消化饮食，避免甜食以及奶制品，以免产气多、腹部不适而引起呕吐。本组3例病人因不遵护嘱，术后3h内弯曲穿刺侧肢体发生穿刺部位渗血，经更换敷料、加压包扎后，渗血停止。
　　2、并发症的观察与护理
　　①发热
　　发热是由于持续的组织加温及栓塞化疗肿瘤病灶坏死后所产生的吸收热，刺激机体免疫系统引起的反应。本组病人均出现不同程度发热，37．5℃－38．5℃，个别病人体温高达39℃－40℃，嘱咐病人多饮水及给予冰袋冷敷，卧床休息，同时向病人说明2d－5d有不同程度发热，并解释发生的原因和处理方法。高热持续不退，应注意有无感染现象，检查血常规，术后常规遵医嘱应用抗生素5d－7d。本组无一例发生感染。
　　②疼痛
　　由于栓塞化疗及微波消融治疗，使肿瘤组织发生凝固坏死，同时微波热效应，也导致肝包膜灼伤刺激引起疼痛。本组病人均有不同程度的疼痛，主要表现为胀痛，其疼痛程度、持续时间与肿瘤大小、位置的深浅及病人的耐受程度等因素有关。护士应密切观察疼痛的部位、范围、强度、持续时间及是否合并腹膜炎体征，向病人做好解释工作，说明疼痛的原因及缓解的时间。疼痛较剧烈者，在排除腹腔内出血并发症时可适当给予止痛剂，如哌替啶、吗啡、曲马朵等。
　　③出血
　　腹腔内出血是微波消融术后的严重并发症之一。肝癌合并肝硬化者，凝血机制差，易出血；微波刀插入肝组织易引发出血，主要是穿刺撕裂肝包膜和损伤大血管，另外位于肝脏表面的肝癌，肿瘤血管丰富，一旦血管破裂较难止血。因此，术后24h内应严密观察生命体征的变化，对心比例加快、脉搏细速应提高警惕，严密观察，并注意有无皮下出血斑，早发现，早处理。如出现腹部紧张、腹部膨隆，并有压痛及反跳痛，有移动性浊音，腹式呼吸消失，提示腹腔内出血，应及时报告医生处理，予巴曲酶、凝血酶原复合物、酚磺乙胺、氨甲苯酸、奥曲肽等。必要时可进行诊断性腹穿。嘱病人一定卧床休息，协助生活护理。本组病人无出血并发症。
　　④皮肤烫伤
　　本组皮肤烫伤3例，由于微波消融时使肿瘤组织坏死液化所产生的液体，在拔出微波刀时，顺着鞘管流出而引起皮肤烫伤，表现为潮红或水疱。因此，在拔出微波刀时要慢，如有液体溢出，应用治疗碗接引或在伤口周围加盖生理盐水棉垫以保护皮肤，如术中出现皮肤烫伤，护理中注意保持创面清洁干燥，无菌包扎或用烧伤膏外涂。一般3d－5d水疱自行吸收，不吸收者按烧伤处理。
　　⑤肝功能异常
　　本组44例病人术后出现一过性肝功能损害，以转氨酶升高和黄疸指数升高为主，经保肝、降酶、退黄短期治疗后，肝功能都在3周内恢复到术前水平。这是由于栓塞及微波治疗引起癌周围的肝组织坏死，坏死组织吸收加重了肝脏的负担，护理应给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。观察皮肤、巩膜黄染的情况，定期检查肝功能和电解质。
　　⑥肠梗阻
　　本组发生肠梗阻4例，主要由于术后疼痛，使用吗啡等止痛。而吗啡类止痛药以各种方式影响大肠运动和功能，增加肠道括约肌张力和分段运动功能，对电解质和水分的吸收增加，降低排便松弛和延迟胃排空而致便秘同时病人由于疼痛而不愿下床活动，肠蠕动减慢引起便秘，如处理不及时可因麻痹性肠梗阻而危及生命。护理:指导病人术前1d进食半流质，术前禁食6h，以减少肠胀气。术后鼓励病人多饮水，多吃纤维素多的食物和水果，适当运动，养成良好的排便习惯，必要时予灌肠或进行胃肠减压。