肝癌治疗中手术切除是目前在临床上治疗肝癌很有效的方法，属于完全医治性治疗，但手术治疗有其局限性，需在手术治疗适应症的前提下进行才可进行手术进而起到治疗的目的。
　　由于我国大部分肝癌患者都合并有肝硬化，对伴有肝硬化的肝癌能否进行手术切除应视具体情况而定.肝硬化程度较轻，肝功能较好者可以考虑做肝脏一叶甚至两叶 (半肝) 切除术；如果合并严重的肝硬化，且肝功能已失代偿者，则不宜考虑手术切除.
　　一、哪些肝癌病人适合手术治疗
　　手术切除仍是目前完全医治原发性肝癌的很好方法.肝癌的诊断一经确定，患者都应不失时机地争取手术切除，但并非每个病人都能进行手术治疗，它有一定的适应症和禁忌症.
　　1、适应症:①诊断明确，肝癌局限于一叶或两叶，无肝内及肝外转移者；②肝功能代偿良好者；③无其他严重的器质性疾病，心、肺、肾功能良好能耐受手术者.
　　2、禁忌症:①肝癌已有远处转移者，如肺部已有转移灶等；②已有黄症、腹水等肝功能失代偿表现者；③肝功能或凝血功能障碍者，包括白球蛋白比值倒置、胆红素异常、转氨酶显著升高及凝血酶时间异常等；④合并有其他严重的器质性疾病，如循环、呼吸或肾脏功能不全者.
　　二、肝癌手术切除术式选择
　　我国的肝癌患者绝大多数伴有肝硬化、肝功能代偿能力低下，因此，术式的选择更为重要。位于肝左叶癌灶选择左外叶、方叶甚至左半肝切除。位于肝右叶癌灶可采取右半肝切除、右三叶切除，但患者多数难以承受右肝全切除，所以局部切除是右叶肝癌切除的主要术式。癌灶位于肝缘周边者可作楔形切除，位于右肝深部者可切开肝实质再做局部切除，位于肝中央表浅者亦可行梭形切除术，位于肝门区域者只能沿肿瘤包膜剜出癌灶，局部切除的范围、距离视肿瘤大小、位置、有无包膜而定。通常1～3cm大小的肝癌切端应距癌灶外1～2cm即可，而较大肿块尤其包膜不完整或有卫星结节者切端应距癌灶2～3cm为宜。肝脏肿块切除后，门静脉癌栓可用吸引器或手术钳取出，癌栓取出后出现门静脉喷血，有利于残存癌栓的排出。如癌栓附着较紧，则需切开部分门静脉以便取尽癌栓，当癌栓取出后，应尽早进行肝动脉化疗灌注或化疗栓塞。
　　1、肝癌的完全医治性切除：手术切除适用于肿瘤局限于一叶或半肝以内未侵犯第一、二肝门及下腔静脉，无严重肝硬化，肝功能代偿良好(胆红素正常，ALT无显著异常，白蛋白大于30g/L，凝血酶原时间为正常值50%以上)，无严重心、肺、肾功能损害的患者。肝癌广泛转移或伴黄疸、腹水、下肢水肿以及有严重心、肺、肾疾患，全身情况不良者，应视为手术禁忌。上海第二军医大学东方肝胆外科医院1243例原发性肝癌手术切除的术后5年生存的可能为28.4%，手术死亡人数为1.8%，其中339例直径≤5cm的肝癌术后5年生存的可能为75%，无一例手术死亡。48例≤3cm的小肝癌5年生存高达83.3%。充分说明完全医治性手术切除是提高肝癌预后的很有效措施。其中小肝癌的手术治疗结果优于大肝癌，提示高危人群普查和早期发现的重要性。
　　肝癌的规则性肝叶或半肝切除曾一度盛行，现已基本由局部切除所取代。我国肝癌多合并肝硬化，在完全医治切除的前提下，尽量保留正常肝组织，对保护肝功能、促进术后恢复、减少并发症的发生和降低病死比例都非常重要。一般认为切缘以距肿瘤1～2cm为宜。为使切除完全，可采用术中B超探测切缘周边区，以发现可能残存的子癌或卫星灶。对门静脉癌栓采用特制的弯头吸引管吸除后，再局部注入抗癌药物或无水酒精。同时应注意术中操作，避免医源性转移。近年有人主张采用肝段切除，以提高切除的完全性。肿瘤单发，相对较小，有完整包膜，无癌栓，分化较好者预后较好，部分可获长期生存。
　　2、肝去动脉诊疗理念：有手术探查指征，但因肿瘤侵犯主要血管或伴肝内播散或估计切除后剩余肝脏难以代偿而无法切除者，术中可行肝去动脉诊疗理念。肝去动脉诊疗理念包括单纯肝动脉阻断术以及肝动脉栓塞术(HAE)等。按阻断时间不同分永久性和暂时性动脉阻断；按阻断的方式不同又分血管外阻断和血管内阻断。前者包括肝动脉结扎，用束带缩紧或用气囊压迫血管等，后者有经动脉注入碘化油、吸收性明胶海绵、钢圈或药物微球以及插入带气囊的导管等。其理论基础为肝癌主要由动脉供血，而正常肝组织则肝动脉、门静脉双重供血。结扎或栓塞肝动脉可导致肝癌组织大部分坏死而对正常肝组织影响不大。
　　肝动脉结扎术(HAL)是很早采用的方法，可作肝固有动脉或患侧肝动脉结扎。全肝去动脉术在结扎肝动脉的同时切断所有的肝周韧带以及腹壁、横膈的血供。间歇性肝动脉阻断术与全肝去动脉术不同之处在于保留肝动脉，用血管外或血管内的方法行反复、间歇性阻断，使肿瘤由于反复缺血、再灌注致坏死，而又不足使侧支循环建立。也可同时用全埋入式药物输注装置(DDS)经胃十二指肠动脉、胃右动脉或胃网膜右动脉插管做肝动脉灌注化疗(HAI)。术中肝动脉栓塞术(0HAE)方法为先结扎患侧肝动脉支，再于结扎远端插管注入栓塞剂和化疗药物，或不结扎肝而经胃十二指肠动脉或胃网膜右动脉插管栓塞。单纯肝动脉结扎或肝动脉栓塞因侧支循环很快建立，而治疗结果不能持久；全肝去动脉术在合并较重肝硬化的患者可导致肝衰而少用。间歇性肝动脉阻断术常合并动脉灌注化疗，以提高治疗结果，但有效的阻断时间和间歇时间仍待进一步研究。目前多主张HAL、0HAE及HAI联合应用。第二军医大学东方肝胆外科医院445例不能切除的肝癌施行以去肝动脉诊疗理念为主的外科综合治疗，共有26例肿瘤明显缩小，获二期切除；其中40例HAL+0HAE+HAI(DDS)合并放射治疗者，有8例获二期切除，占20%，治疗后1、3、5年存活的可能分别为71.4%、42.0%及40.0%。治疗结果明显优于留有眼观残癌的姑息性切除和其他姑息性诊疗理念。
　　3、术中局部治疗：通过各种冷、热的物理或化学诊疗理念直接作用于肿瘤局部，以杀灭肿瘤细胞，减轻机体的肿瘤负荷，阻抑肿瘤发展，延长患者存活期。目前包括有：射频高温诊疗理念，微波固化，高功比例激光气化，氩氦刀冷冻，液氮冷冻，术中无水酒精瘤内注射及肿瘤内照射等。多适用于表浅的肿瘤，结合术中B超和插入式装置，亦可用于深部肿瘤。小的癌结节可完全坏死。大的肝癌则难以完全消灭肿瘤组织。但仍不失为一种完全医治性切除之外的手术治疗方法，与去肝动脉诊疗理念及术后放疗、化疗配合使用，可望提高不能切除肝癌的治治疗结果果。
　　4、不能切除肝癌的二期或二步切除：二期切除是指在首次手术探查中由于肝癌巨大或累及肝门区而无法一期切除的病例，经去肝动脉诊疗理念和(或)术中间质治疗为主的综合治疗，使肿瘤缩小，或余肝再生，使瘤体偏离肝门区，而再行切除。而未做手术探查，直接采用介入栓塞化疗和(或)无水酒精注射等其他治疗措施而致肿瘤缩小，获再次切除者，则称为二步切除或序贯切除。不能切除的肝癌能否经治疗后获二期或二步切除，与肿瘤的生物学特性，单发或多发，有无包膜，肝硬化程度，是否伴卫星结节及有无门静脉癌栓有关，亦与所采用的治疗方法有关。根据经验，右肝单个的巨大肿瘤，包膜完整，无癌栓及卫星癌灶，经行HAL+OHAE+DDS化疗或介入栓塞化疗(THACE)合并无水酒精注射(PEI)者，有更多机会获得二期或二步切除。国内文献已有162例肝癌二期切除的报道：术后1、3、5年存活的可能可达到96.2%、85%、60%，其治疗结果与小肝癌完全医治性切除相近。但不能切除肝癌总的二期切除的可能并不高，为8.4%～28.2%。应当指出，肝癌不能切除的标准受影像检查和手术者主观因素及技术水平的影响，因此不能切除肝癌的报道中可能有部分病例是“相对”不能切除。
　　5、术后复发与转移的再手术：原发性肝癌术后的远期治疗结果较差，主要与术后复发和转移有关。如能根据复发的部位、大小以及全身情况给予适当的治疗，确能达到缓解症状，延长生存期，甚或完全治疗的目的。近年由于AFP或B超已作为肝癌术后监测随访的常规手段，使一些早期复发与转移的病例获得再切除，提高了肝癌患者的术后生存的可能。第二军医大学1960年1月至1996年5月期间，因原发性肝癌术后复发行再次肝切除者共126例。其中两次肝切除者111例，3次和4次肝切除者分别为12例和3例。本组术后1、3、5、10年生存的可能分别为99.2%、71.3%、46.6%和19.1%；2次术后1、3、5年存活的可能分别为83.5%、38.2%和19.6%；3次术后1、3、5年生存的可能分别94.7%、44.9%和25.O%。中位生存期为45个月，平均生存54个月，其中一例已生存17年9个月。说明再次肝切除对某些术后复发病例是值得引起重视的一项治疗措施。
　　6、肝移植：自1963年Starzl首次施行肝移植以来，进展迅速。1980年，环孢素A的问世，大大提高了肝移植的成功的可能和长期生存的可能。但是原发性肝癌并不是肝移植较好的适应证。主要问题是肿瘤复发，复发的可能约25%。国外研究资料表明，完全医治性肝切除与肝移植的治治疗结果果相近。对切除难以完全的大肝癌、肝硬化严重难耐受切除或多结节有肝内转移的肝癌可试行肝移植，但治疗结果不佳。就我国而言，每年有10余万新发病人，从供肝和经济、治疗结果方面考虑，不是较好的治疗方法。
　　7、肝癌并发症的手术：肝癌结节破裂出血与食管胃底曲张静脉破裂出血经常规治疗难以控制，而无黄疸、腹水、远处广泛转移和门静脉主支癌栓者可手术治疗。肝癌结节破裂出血手术时有切除可能者，应争取切除；对无法切除或不宜切除者可行肝动脉结扎和裂口缝合或纱布填塞压迫出血。食管胃底曲张静脉破裂出血经保守治疗，包括三腔管压迫、内镜下硬化剂注射或套扎无效者，可酌情考虑手术止血，但有较高的死亡人数。
　　三、影响手术切除预后的因素：
　　①无肝硬化较有肝硬化预后好。
　　②术后AFP降至<20μg/L者，其预后优于AFP持续或无明显下降者。
　　③完全医治性切除远期治疗结果优于姑息性切除。
　　④小肝癌预后优于大肝癌。
　　⑤术前未出现症状者预后较有明显症状者好。
　　⑥左叶肝切除预后较右叶好。
　　⑦手术切除肿块及癌周组织越完全，预后越好。
　　⑧肝癌细胞分化程度越高，预后越好。
　　⑨癌结节数目少、结节小预后优于数目多、结节大者。
　　合并肝硬化的肝癌患者手术死亡人数、术后并发症、中远期治疗结果及生存期明显低于不伴肝硬化的肝癌患者。Kinani报道，小于5cm肝癌手术切除的可能为89%，大于5cm的肝癌仅为41%。Nagao证明小于5cm伴肝硬化的肝癌2年生存的可能为80%，大于5cm肝癌则为40%。多灶性肝癌较单灶性肝癌的术后存活的可能明显低。另外尚包括肿瘤细胞分化程度、肿瘤包膜、肿瘤增殖细胞核抗原表达情况等对肝切除术的预后均有影响。

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