肝癌插管化疗

    由于肝癌90％的血供来自肝动脉；因此插管至肝动脉可使抗癌药物高浓度、大剂量、低毒性、有选择和持续定量地进入肿瘤组织。肿瘤组织中药物浓度可达正常肝组织中的5-10倍，因而癌细胞可被充分地破坏或抑制。由于药物首次通过肝脏后即有部分由肝脏清除，因而进入体循环的浓度已降低，从而减轻了全身的不良反应。缺点在于对肿瘤周边门静脉供应区的控制不佳，故难以获得100％的肿瘤杀灭。
    目前该法主要用于多发的或较大肿瘤不宜切除者，以及部分肝功能代偿不良，不能耐受手术的肝癌和肝癌术后复发的治疗。门静脉分支癌栓不是一定禁忌证，但重度黄疸、腹水等肝、肾功能严重损害时，则应避免使用该诊疗理念。插管以超过胃十二指肠动脉和胃右动脉为宜，很好能超选择插至患侧肝动脉。常用的化疗药物有氟尿嘧啶（5-Fu）、多柔比星（阿霉素）、卡铂、丝裂霉素、甲氨蝶呤等。栓塞剂常用碘油和吸收性明胶海绵，药物微球也已大量用于临床。方法有三明治法，双动脉栓塞法，动脉、门静脉联合诊疗理念及动脉升压化疗等。治疗1～2个月后可重复进行。第1次TAE目的是阻断肿瘤的动脉血供，第2次则是阻断已建立的侧支循环。也有反复进行，共3～10次，但反复TAE治疗会导致肝功能损害和加重门静脉压力，使病情恶化。根据病理研究的结果，术前和术后进行TAE治疗，仅对主瘤有不同程度的坏死，并不能杀伤子瘤、包膜内以及门静脉癌栓中有活力的癌细胞。故对能切除的肝癌不主张术前作TAE，也不宜以TAE作为预防肿瘤术后复发的常规方法。有报道反复TAE治疗原发性肝癌的生存的可能可达26、5%，但一般仅能暂时控制和使肿瘤缩小。因此，不能切除的肝癌经反复TAE缩小后宜争取切除。
   （一）适应症
　　1、无严重心、肺、肾功能损害或障碍。
　　2、肝功能代偿。
　　3、无远处转移。
　　4、作为无法切除肝癌的综合治疗。
　　5、作为大肝癌二期切除的准备治疗。
　　6、肝癌姑息切除后余肝有残癌者。
　（二）方法
    平卧位，选用右上腹直肌切口或正中旁切口。开腹后结扎胃网膜右动脉，由结扎的近肝端切开动脉，插入聚乙烯塑料导管或硅胶管至肝固有动脉（肿瘤累及左右叶）或患侧肝动脉支。由于导管进入胃十二指肠动脉后，继续伸进时极易进入肝总动脉，因而在肝总动脉与肝固有动脉交界处，以粗线绕过肝总动脉并轻轻提起，暂时阻断肝总动脉，使导管被迫进入肝固有动脉。如需做肝右动脉插管，则将肝左动脉分出，以粗线绕过肝左动脉起始部井轻轻提起，使导管被迫进入肝右动脉。自导管注入10．20xd亚甲蓝（美蓝）溶液，见患侧肝叶染色，即说明导管位置正确。术中要牢固固定导管以免滑脱，但结扎线不宜过紧防止管腔狭窄，造成注药困难。然后将导管连接于埋入脂壁皮下的动脉灌注泵或体外袖珍注药泵。术后每1-2周用肝素稀释液（肝素12500u+生理盐水250ML）3-5ml冲洗导管，防止血块凝固阻塞。若导管堵塞可灌注溶栓药物如尿激酶。一般可维持通畅3。6个月。有人同时结扎胃右和胃十二指肠动脉，防止抗癌药灌注后产生胃十二指肠教膜溃疡出血；也有人主张切除胆囊，以免产生化学性胆囊炎。提高治疗结果的关键在于：肝动脉导管位置正确；导管长期保存；维持导管通畅。
   （三）化疗药物
    常用的化疗药物有氟尿嘧啶（5-Fu）、多柔比星（ADM）、表柔比星（表阿霉素）、顺铂（DDP）、丝裂霉素（MMC）等，联合应用方案与全身联合化疗一致，用药剂量一般大于全身用药。
　　A、化疗与栓塞诊疗理念：经肝动脉注入化疗药物，顺铂（DDP）80mg/m2或多柔比星（ADM）50mg/m2或多柔比星（ADM）40mg/m2+顺铂（DDP）70mg/m2，与碘化油混合，缓慢灌注，使癌灶受到缺血和化疗药物的双重打击。目前，这种治疗方法对不能手术切除的肝癌患者，是一种有效的治疗手段。
　　B、化疗与肝动脉结扎：对肿瘤治疗的机制与化疗栓塞相同，主要在开腹探查时用于治疗已不能手术切除的肝癌患者。
　　C、缓慢释放型药物：将化疗药物制成缓释小颗粒或应用脂质体包裹，提高肿瘤灶内药物浓度，延长持续时间，以提高治治疗结果果。
　　D、微型动脉泵给药：通过埋置在皮下的微型动脉泵给药，使肝癌组织内保持高浓度药物，有利于肿瘤细胞的杀灭，具有方便、简单、并发症少等优点。
　　E、血管收缩剂：一些研究指出，肝动脉给药的同时应用全身血管收缩剂，由于肝癌癌肿内新生的血管舒张和收缩调控能力差，所以应用血管收缩剂后癌组织血液量相对较正常肝组织多，抗癌药进入癌组织的浓度更高。所以，血管收缩剂可作为动脉灌注化疗的增效剂。有人应用血管紧张素Ⅱ介导的肝动脉升压化疗栓塞（IHCE）对原发性肝癌进行治疗，结果显示：IHCE治疗后肝癌缩小50%以上者为57%，而TAE治疗仅为33．4%（P<0．01）。IHCE后二期手术切除及肿瘤坏死比例达86%，而对照组仅为61%，两者差异显著（P<0．01）；IHCE治疗组未出现严重并发症。结果表明应用血管紧张素Ⅱ可提高TAE的治疗结果。
　　（四）插管化疗的治疗
　　TACE治疗可以将化疗药物与碘化油制成乳剂，灌注到瘤区内，这是一种较为简单的TACE治疗方法。目前应用较多的方法是采用夹心面包法，即先用灌注少许碘油或含药碘油乳剂，再灌注大剂量抗癌药物，继之再灌注含药碘化油，注入明胶海绵。夹心面包法可提高癌灶局部化疗药物浓度，作用持久，并能阻断肿瘤血管侧支循环的建立。如同时应用血管收缩剂如血管紧张素Ⅱ，治疗结果更好。对多血供肝癌，应将多支供血动脉全部进行栓塞化疗。治疗次数和间隔时间要依具体情况而定，关键是TACE的质量。肿瘤形态、门脉癌栓及治疗方法、次数和间隔时间对原发性肝癌的累积生存的可能影响很大，对这类病人应采用“个案化治疗”。
　　对巨块型肝癌癌周部的供血主要由门静脉系统提供，经TACE或TAE治疗后门静脉血供会出现代偿性增加，因此，单纯行TACE或TAE难以使肿瘤完全坏死。许多学者主张对肝癌同时行肝动脉和门静脉双重栓塞化疗。双重栓塞化疗除TACE禁忌证外，对门静脉-肝静脉瘘、伴有结节性肝硬化或主瘤区超过半肝不宜采用。双重栓塞范围较大，可能损害部分肝实质，影响肝脏储备功能。除肝功能酶谱变化外，血清cAMP可作为一项观察指标，当cAMP低下时应加强采取保护肝功能措施。
　　临床和病理表明，双重化疗栓塞后主瘤体、子结节及侵犯包膜的肿瘤坏死比例明显增加，复发的可能下降，患者生存期延长。据国内报道，一年生存的可能达66．6%，较单纯TACE治疗有所提高。
　　由于门静脉血流压力较低，且门静脉系统缺乏瓣膜，在操作过程中要特别注意防止栓塞剂反流，造成非靶区血管栓塞，尤其要避免门静脉主干发生栓塞。
　　（五）并发症
　　A、异位栓塞：栓塞剂进入非靶动脉造成栓塞。发生原因与解剖变异、侧支循环、栓塞技术有关。常见部位有胆囊、胃十二指肠、胰腺、脾、肺等。
　　B、肝功能受损：TACE可导致SGFT、胆红素一过性升高，多在1～2周内恢复正常。在肝硬化、门脉主干癌栓者容易并发肝功能衰竭。
　　C、栓塞后综合征：TACE治疗后，多数病人出现发热、肝区疼痛、消化道症状、白细胞增多等不良反应，一般经对症处理可以缓解。
　　D、消化道出血：主要是栓塞物质进入胃十二指肠动脉和胃右动脉，造成胃黏膜缺血所致。为避免此种并发症，应尽量超选插管和缓慢灌注栓塞物质。出血多见于应激性溃疡（包括胃肠功能衰竭），门脉高压性胃病，胃壁异位栓塞和食管胃底静脉曲张破裂。因此应采取有效措施预防中晚期肝癌治疗后并发上消化道大出血，包括严格把握治疗的适应证及禁忌证，规范TACE操作以及充分的术前准备和恰当的术后处理。
　　E、肝硬化：对152例TAE治疗后的HCC进行CT扫描追踪观察发现，70．39%（107/152）的患者术后可导致或加重肝硬化。其CT表现特点为：a、癌灶肝叶缩小，非癌肝叶增大，严重者整个肝脏缩小；b、肝脏表面凹凸不平，呈锯齿状；c、脾脏呈进行性增大；d、肝裂增宽；e、腹水。