肝癌的化疗

近年来，由于早期诊断水平的提高，使肝癌的手术切除的可能较过去有了明显的提高。但因肝癌容易转移，多数的肝癌在诊断时由于肝内的播散或远处的转移已无法接受手术切除的治疗。因此，肝癌的非手术治疗，特别是肝癌的化疗在肝癌的治疗中占有重要的地位。虽然肝癌不属于化疗敏感的恶性肿瘤，但由于化疗途径和化疗方案的改进，肝癌化疗的治疗结果有了明显的提高，成为肝癌综合治疗中的重要手段。
　　一、肝癌常用化疗药物
　　肝癌常用化疗药物中，以阿霉素及其衍生物效果相对较好。阿霉素有效情况接近2 0％，缺点是心脏毒性稍大，其衍生物克服了阿霉素的心脏毒性，临床上有表阿霉素和吡柔比星等。
　　1、氟尿嘧啶在临床应用十分普遍，效果与用药时间有关，长时滴注好于静脉推注，不良反应轻。它的衍生物如氟尿嘧啶脱氧核苷，口服的喃氟啶、优福啶和希罗达等，对于难以实施介入化疗的晚期肝癌病人，可选用这些口服方案。
　　2、铂类抗癌药是化疗的生力军，在化疗史上，顺铂是具有里程碑性质的发现。顺铂抗癌作用强，在肝癌的局部化疗和栓塞化疗中占重要地位，与氟尿嘧啶合用有协同作用，但呕吐和肾毒性应引起重视。新一代的铂类如二代卡铂、三代草酸铂，在肝癌中也有应用。　　
　　3、丝裂霉素，常用于肝癌的介入化疗。
　　4、羟基喜树碱不良反应小，也有一定的治疗作用。
　　5、依托泊苷在肝癌中也有应用。
　　6、吉西他滨。吉西他滨与顺铂并用，治疗结果很好，缓解比例、缓解期及中位生存期均达到目前化疗药中的很高水平，除了血小板下降以外，其他的不良反应不比别的常用化疗方案更严重，甚至化疗的耐受性更好，生活质量更高。对于老年患者或体质较差的患者，甚至可以单用吉西他滨化疗。
　　二、肝癌化疗方案
　　目前对肝癌仍以联合化疗为主，联合用药有协同抗癌作用，主要的不良反应不重叠，所以具有高效和低不良反应的特点。目前临床较常用的联合化疗方案有：
　　①MAF方案：丝裂霉素(MMC)8mg/m2，静滴，第1天，多柔比星(ADM)30 mg/m2，静注，第7天，氟尿嘧啶(5-Fu)10mg/kg，静滴，第1～8天。每3周为一周期，3个周期为一个疗程。该方案对肝癌的完全缓解比例(CR)和部分缓解比例(PR)之和为27%。
　　②FMeA方案：氟尿嘧啶(5-Fu)325mg/m2，静滴，第1～5天，6周1次，多柔比星(ADM)40～60mg/m2静注，3～4周一次，司莫司汀(Me-CCNU )150mg/m2，第1天口服。6周为一疗程，PR为21．1%。国内报道应用亚叶酸钙(醛氢叶酸)与氟尿嘧啶(5-Fu)治疗肝癌，氟尿嘧啶(5-Fu)500mg/m2，静滴1～5天，多柔比星(ADM)40～60mg/m2，静注，第1天，丝裂霉素(MMC)6～8mg/m2，静注，第1天，亚叶酸钙(醛氢叶酸)100mg，在静滴氟尿嘧啶(5-Fu)后约2h静注，3～4周为一周期，四个周期为一疗程。40例中晚期原发性肝癌患者应用小剂量亚叶酸钙(醛氢叶酸)与FM或MAF方案静脉化疗，PR为30%，一年生存的可能为20%。
　　三、肝癌全身化疗
　　全身化疗是肝癌药物治疗很基本的方法，应用广泛，可采用口服、静脉注射、腹腔注射、腹腔动脉或肝动脉灌注以及灌肠等多种途径给药。
　　为了减轻全身化疗的不良反应，提高肝癌的治治疗结果果，临床上进行了许多药物应用研究发现，联合化疗较单一化疗治疗结果好且副作用轻。目前治疗肝癌的常用化疗药物有氟尿嘧啶(5-Fu)及其衍生物、多柔比星(阿霉素)、顺铂(DDP)、丝裂霉素(MMC)等。
　　氟尿嘧啶(5-Fu)是治疗消化系统肿瘤很常用的药物，它在体内转变为5-氟尿嘧啶脱氧核苷，可以抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻断尿嘧啶脱氧核苷酸转变为胸腺嘧啶脱氧核苷，干扰DNA的生物合成，主要为S期特异性药物。但氟尿嘧啶(5-Fu)在体内转化为5-氟尿嘧啶核苷酸后，能掺入RNA中干扰蛋白质的合成，对其他各期细胞也有一定的治疗作用。单用氟尿嘧啶(5-Fu)对肝癌治疗结果不确切，据报道，氟尿嘧啶(5-Fu)单药治疗肝癌的有效情况多在20%以下，患者生存期为2～5个月。氟尿嘧啶(5-Fu)的衍生物替加氟(呋喃氟尿嘧啶)，自60年代应用临床以来，发现其副作用为氟尿嘧啶(5-Fu)的1/7～1/4，化疗指数为氟尿嘧啶(5-Fu)的2倍，对肝癌治疗的有效情况可达30%以上，患者生存期延长、肿块明显缩小、AFP水平下降，对原发性肝癌具有一定的治疗结果。氟尿嘧啶(5-Fu)静脉注射一般为10～12mg/(kg·d)，连用3～5天后，剂量可减半，隔日静脉注射一次，总量可达6～8g。替加氟(FT207)为800～1200mg/d，分四次口服，静脉给药15～20mg/(kg·d)。
　　多柔比星(阿霉素)具有一个蒽环平面，可以嵌入DNA碱基对之间并紧密地与DNA结合，因而在核酸中含较高浓度。由于其嵌合导致DNA空间结构改变，抑制DNA及DNA依赖性RNA的合成，是一种细胞周期非特异性药物。在多柔比星(阿霉素)蒽环中可能存在的电子还原成游离基，具有高度活性，是杀死癌细胞的机制之一。目前认为多柔比星(阿霉素)是治疗肝癌很有效的化疗药物之一，它进入体内后，在肝内聚集浓度很高，停留时间长，这一药代动力学特点有利于对肝癌的治疗。临床应用多柔比星(ADM)治疗肝癌较多，普遍认为它对肝癌具有较好的治疗结果，显效和有效情况多在10%～30%，能使肝癌缩小或消退。多柔比星(ADM)治疗肝癌的治疗结果与地域有一定的关系，它对非洲肝癌治疗结果优于欧美。另有报道认为多柔比星(ADM)治疗结果与HBsAg有关，HBsAg阳性者治疗结果较好，其机制不清。多柔比星(ADM)显著的副作用是对心脏的毒性作用，这对多柔比星(阿霉素)的应用有一定的限制，长时间应用或一次性大剂量治疗时，需注意监测患者心脏变化，如在治疗过程中发现充血性心力衰竭的早期征象或心电图肢体导联QRS波群电压低于治疗前的70%时，应立即停止用药。多柔比星(ADM)衍生物表柔比星(表阿霉素)与多柔比星(ADM)相比，具有高化疗指数、低毒性的特点，尤其是在心脏毒性方面，副作用小。多柔比星(ADM)应用累积量在550mg/m2以上较容易出现心脏毒性反应，而表柔比星(表阿霉素)累积量一般在1000 mg/m2以上才会出现心脏毒性的临床表现。表柔比星(表阿霉素)和多柔比星(ADM)只用于血管内注射，单次用量为60～80 mg/m2，每三周重复一次。联合用药时应减量。
　　丝裂霉素(MMC)是放线菌族的发酵产物，能与DNA共价结合交连，从而破坏细胞DNA结构，以达到对癌细胞的杀伤作用，属于细胞周期非特异性抗癌药。丝裂霉素对肝癌的治治疗结果果尚不肯定。南非曾报道应用丝裂霉素治疗肝癌无效，患者平均生存期仅34天;但来自日本的报道认为，丝裂霉素(MMC)治疗肝癌能取得较好的效果，患者生存期超过一年，治疗后可见癌灶坏死、纤维化。丝裂霉素(MMC)静脉注射常用剂量4～6mg/次，2次/周。口服2～6mg，1次/d，80～120mg为一疗程。
　　四、肝癌化疗后护理
　　1、密切观察用药反应，协助医生共同处理各种化疗药的毒性反应。
　　2、鼓励进食。肝癌病人常因化疗药物的作用，恶心呕吐，食欲不振，指导病入有计划地进食高蛋白、高热量、高维生素的流质或半流质饮食，少量多餐，减少对胃的刺激。
　　3、定期监测血象，对白细胞严重减少和骨髓抑制者，应积极预防感染并采取保护性隔离措施。
　　4、药物渗漏的处理。根据不同的药物选用不同的副抗剂。阿霉素、长春新碱可选用地塞米松 5mg 或碳酸纳 5ml，并抬高患肢，局部冷敷 24 小时。如局部破溃则应外科换药。
　　5、如有全身不良反应，应和医生取得联系，对症处理。
　　6、脱发病人应注意保持床位清洁，不取笑病人，劝其配戴假发。