原发性肝癌病理分型

原发性肝癌是一种恶性程度较高，且发病的可能及死亡人数同样较高的顽症。肝癌结节外观多数呈球状，边界不甚规则，肿瘤周围可出现“卫星结节”。肝脏周边部靠近包膜的癌结节一般凸出表面但无中心凹陷。癌结节切面多呈灰白色，部分可因脂肪变性或坏死而呈黄色，亦可因含较多胆汁而显绿色，或因出血而呈红褐色。出血坏死多见于大结节的中央部。癌结节质地与组织学类型有关，实体型癌切面呈均质、光滑且柔软；梁状型癌切面则干燥呈颗粒状；胆管细胞癌因富含胶原纤维质地致密。肝癌体积明显增大，重量可达2000～3000g，不伴肝硬化的巨块型肝癌体积更大，重量可达7000g以上。多数肝癌伴大结节性或混合性肝硬化，部分门静脉、肝静脉腔内可见癌栓形成。
　　(1)1901年Eggel分型：将肝癌大体分为巨块型、结节型和弥漫型三种类型。
　　①巨块型：癌组织呈大块状，可以是单发性，也可以由许多密集的小结节融合而成。一般以肝右叶多见，约占73%，类似膨胀性生长，周围可有假包膜形成，合并肝硬化较轻，手术切除的可能较高，预后也较好。但有报道伴有“卫星结节”的巨块型肝癌预后差。
　　②结节型：肝癌由许多大小不等的结节组成，也可由数个结节融合成大结节，常伴有明显肝硬化，手术切除的可能低，预后较差。
　　③弥漫型：很少见，主要由许多癌结节弥散分布于全肝，伴肝硬化，预后极差。这一传统分型已沿用至今，主要适用于已有临床表现的肝脏较大和较晚期肝癌。
　　肉眼观察原发性肝癌既有上述不同类型，其发生之方式因此也有不同解释。有的学者认为肝癌的发生是多中心的，即癌肿是同时或相继地自不同的中心生出；也有人认为癌肿的发生是单中心的，即癌肿初起时仅有一个中心，而肝内的其他结节均为扩散转移的结果。就临床的观点看来，不论肝癌是以何种方式发生，显然结节型及弥散型的肝癌更为严重，因为这种肝癌的恶性程度很高，且病变已经累及肝脏的两叶，故预后很劣。
　　(2)奥田邦雄(日本)结合肝癌的生长方式将肝癌分为：
　　①膨胀型：癌肿边界清晰并有包膜形成，有单结节或多结节，常伴有肝硬化。
　　②浸润型：癌肿边界不清，多数不伴肝硬化。
　　③混合型：在膨胀型癌灶外伴有浸润型肝癌存在，同样分为单结节型和多结节型。
　　④弥漫型：肝脏弥散性的小结节癌灶，结节直径多在1cm以下，分布于整个肝脏。
　　⑤特殊型：如带蒂外生型、肝内门静脉癌栓而无实质癌块等。不同地区肝癌的病理表现不同，如日本以膨胀型为多，北美以浸润型为多，南非的肝癌常不伴有肝硬化。
　　(3)我国目前应用的肝癌大体分类标准：全国肝癌病理协作组在Eggel分类基础上又提出以下分型即弥漫型、块状型(包括单块状、融合块状、多块状)、结节型(包括单结节、融合结节和多结节)、小癌型。
　　①弥漫型：癌结节小，呈弥散性分布。此型易与肝硬化混淆。
　　②块状型：癌肿直径>5cm，其中>10cm者为巨块型。可在分为3个亚型。
　　A.单块型：单个癌块，边界较清楚或不规则，常有包膜。
　　B.融合型：相邻癌肿融合成块，周围肝组织中有散在分布的卫星癌结节。
　　C.多块型：由多个单块或融合块癌肿形成。
　　③结节型：癌结节直径>5cm，可再分为3个亚型：
　　A.单结节型：单个癌结节，边界清楚有包膜，周边常见小的卫星结节。
　　B.融合结节型：边界不规则，周围散在卫星结节。
　　C.多结节型：分散于肝脏各处，边界清楚或不规则。
　　④小癌型：单个癌结节直径≤3cm，或相邻两个癌结节直径之和≤3cm。边界清楚，常有明显包膜。
　　2、组织学分型
　　根据肝癌的组织学来源，将其分为3型：
　　(1)肝细胞癌：很多见，多数伴有肝硬化。一般相信系由实质细胞产生，占肝癌病例之90%～95%(我国占91.5%)，主要见于男性。癌细胞呈多角形，核大而且核仁明显，胞浆呈颗粒状，为嗜酸性，排列成索状或巢状，尤以后者为多见，有时在分化较好的癌细胞中可见到胆汁小滴。癌巢间有丰富的血窦，癌细胞有向血窦内生长的趋势(图1)。肝细胞癌分为索状/梁状型、索状腺样型、实体型和硬化型四种类型。同一病例中有时可见结节性增生、腺瘤和肝癌等不同病变同时存在，且常伴有肝硬化。
　　(2)胆管细胞癌：女性多见，约占女性肝癌的30.8%。根据其来源可分为两种，一种来自小胆管，癌细胞较小，胞浆较清晰，形成大小不一的腺腔，间质多而血窦少，这一类在临床相对多见。另一种来自大胆管上皮，癌细胞较大，常为柱状，往往形成较大的腺腔，这一类较少见。胆管细胞癌不分泌胆汁而是分泌黏液(图2)。胆管细胞癌根据形态一般分为管状腺癌、鳞腺癌、乳头状腺癌三种亚型。与肝细胞癌相比，胆管细胞癌往往无肝病背景，极少伴有肝硬化，癌块质硬而无包膜，结缔组织较多，以淋巴道转移为主，临床表现为早期出现黄疸、发热，门脉高压症状少见，仅约20%患者AFP轻度增高。
　　(3)混合型：较少见，其特点是部分组织形态似肝癌细胞，部分似胆管癌细胞，两种细胞成分有的彼此分隔，有的混杂，界线不清。混合型肝癌可分为分离型、过渡型、混杂型三种亚型。
　　(4)超微结构：肝癌细胞超微结构特点有：①细胞大，形态不规则。血管壁有基底膜，Disse间隙充以胶质纤维，血窦内皮细胞可能缺如，癌细胞直接与血液接触。毛细胆管少，结构不清，管侧细胞间隙不规则增宽，相对的细胞膜有大小不一的微绒毛。上述增宽的间隙可与Disse间隙或血窦相连；②细胞器数量和类型与肝癌分化有关，高分化的癌细胞保留线粒体，有较多扩张的粗面内质网，核糖体较多，有时光面内质网呈螺纹状，称“指印”或“髓鞘”。分化低的癌细胞细胞器减少，线粒体大而异形，稀少，有时有包涵体，整个细胞显得单调。③细胞核大，不规则，可内陷，黏膜粗糙，核周间隙扩张，甚至形成囊泡。核仁多、大且不规则。
　　相对特征的亚微变化：①假包涵体；胞核不规则内陷，形成囊袋或分叶状，其中包罗含细胞器的胞浆；②髓样小体：由次级溶酶体中残留的线粒体或内质网形成的同心圆结构。
　　此外，在肝癌细胞中能发现一些特殊物质：①糖原颗粒；②脂滴；③AFP在粗面内质网集中处；④HBsAg位于光面内质网，HBcAg位于细胞核，HCV样颗粒位于核内。