肝癌射频消融

全世界每年约有100万人死于肝癌，由于发病隐匿，大多数病人确诊时已属中晚期，能够手术切除的病人仅约为10-20%。上世纪80年代发展起来的经肝动脉栓塞化疗术是一种非手术的肿瘤治疗方法，对肝癌治疗结果确切，目前仍被推荐为非手术诊疗理念中的治疗方案。
　　肝癌的射频治疗方法具有治疗结果确切、微创、安全、可重复、对肝功能影响小等优点，是目前多种肝癌局部微创治疗中较为成熟的一种。
　　肝癌射频消融适应症
　　(1)原发性肝癌：往往由肝硬化引起，此类病人大多伴有肝功能损害，肝脏的储备功能较差。
　　(2)转移性肝癌：胃肠道癌很容易转移到肝。如原来病灶切除了，肝脏往往很难治，此法很适合治疗。
　　(3)不能手术的肝癌；①肝癌较大者；②病人年龄较大；③病人全身情况欠佳，有其他疾病如心衰，严重糖尿病，免疫力低等等；④病人不愿做手术者。
　　(4)多个病灶：如肝上有多个肿瘤，手术往往不太适合。使用多弹头方法能够解决此问题。
　　(5)某些位置不佳肿瘤：手术难度大，但多弹头电极还能到达而不直接穿过重要血管或胆管。
　　一、各种治疗途径RFA的特点
　　选择恰当的治疗途径的第一步是需要充分了解各种途径RFA的特点和优缺点。
　　①经皮超声引导下射频消融的特点：具有耗时少、创伤小、恢复快，能实时地监测整个穿刺、治疗过程，能有效地避开邻近脏器而避免误伤。超声还可监测治治疗结果果。有效的消融表现为肿瘤的强回声改变。超声缺点是表现为等回声或位于肝膈顶部和肋骨下的较小肿瘤容易遗漏。消融开始后产生的气体会影响其余病灶的定位。不利于多个肿瘤或较大肿瘤的一次性治疗。对于肿瘤位于肝脏表面、邻近脏器者，RFA容易造成损伤或为保安全而控制消融范围，造成肿瘤消融不全。有效适应证为位于肝脏实质内部又未侵及肝门的肿瘤。
　　②经皮CT引导下射频消融的特点：位于肝膈顶部和肋骨下的较小的B超容易遗漏的肿瘤、严重肝硬化并小肝癌患者，在B超下往往难以辨认，但CT则不难发现。可以弥补超声的不足。但肿瘤定位耗时较长、不能实时地监测整个治疗过程。与超声引导下RFA一样，对于肿瘤位于肝脏表面、邻近脏器者，RFA容易造成损伤或为保安全而控制消融范围，造成肿瘤消融不全。对于需要多针次消融或从多个角度进针消融的较大肿瘤，也不适于经皮CT引导下射频消融。其适应证为与经皮超声引导下射频消融相互补。
　　③开腹术中射频消融的特点：开腹术中行RFA可以同时行原发病灶切除或肝内较大的肿瘤切除，开腹状态下射频治疗可以进行肝门阻断，增加肿瘤坏死范围。术中利用高频超声探头可以发现术前B超、CT等均未能发现的肝内肿瘤。对一些邻近膈肌、胃肠等其它重要脏器的肿瘤，可以游离肝脏、用纱垫隔离，避免导致邻近脏器的误伤。对于凝血功能差、容易出血的病人，可有效控制出血。同时切除与肿瘤临近的胆囊或有胆囊结石的胆囊，对脾功能亢进者行脾动脉结扎等。与手术切除相比，创伤小、出血少、恢复快。适用于多种类型的肝癌。
　　④腹腔镜下射频消融的特点：具有微创、安全、治疗结果可靠的特点：(1)术中可牵开肝周组织及器官，或用纱布隔离，减少了对周围组织灼伤的机会，可有效降低膈肌损伤、胃肠道损伤等并发症；(2)在腹腔镜超声监视下，射频治疗针穿刺定位准确，伞状打开电极针，监测治疗范围及效果更加可靠，可以即时看见肿瘤的消融程度及有无出血。减少了对肝内胆管损伤的机会，而且不会过多凝固周围非肿瘤组织，很大程度保存了受损的肝功能，可减少肝功能衰竭发生的可能；(3)术中可同时进行腹腔镜胆囊切除等手术。RFA的缺点是：不适合于有腹部手术史或腹腔严重粘连的患者，大肝癌RFA时间过长
　　二、各种不同途径射频消融的优缺点
　　新的肿瘤消融方法的发展，注定要改变外科医生在肝癌治疗中的角色。对于不适于手术切除的肝癌，通常交给内科医生或介入科医生治疗。这些消融方法对外科医生来说既是挑战又是机会，即在对这类肝癌的治疗中应当积极主动。临床医生应当全面掌握各种不同途径射频消融的优缺点，才能做到正确的应用。
　　开腹或腹腔镜下可以对主要病灶周围的子灶或肝周围转移情况做全面观察，发现术前影像所不能发现的病灶。研究证实，拟在经影像引导下射频消融的59个肝癌病例中7例(12%)发现了肝周围病灶，这些将导致影像引导下RFA失败。术中利用高频超声探头可以发现术前B超、CT等均未能发现的肝内肿瘤。除了主灶以外，对这些病变的消融有望提高治治疗结果果。有研究证实，对于直径5cm及以下的肝细胞癌患者进行观察，27例中在腹腔镜术中有5例(18．5%)发现了新病灶，说明是很常见的。术中超声观察全面，能够解剖游离肝脏，置放射频针准确，多个角度穿刺，增加了完全消融的机会，明显优于影像引导下射频消融。
　　对于血供较丰富或靠近大血管的肿瘤，在开腹RFA过程中短暂地阻断肝门动、静脉血流（Pringle法），增加消融速度。为了增加肝癌RFA的治疗结果，在开腹肝癌RFA时采取了如下措施：①游离肝脏，注意保护胆囊（或切除胆囊）、肝内大血管、胃肠道和膈肌；②切断肝脏肝门血管以外来源的肝癌侧枝循环血管，如粘连的膈肌血管、大网膜、胃网膜等；③在RFA过程中短暂地阻断半肝血流、对肝中叶者短暂阻断全肝血流；④对于紧靠肝门部大胆管的肿瘤，向胆总管内插入细导管灌注低温生理盐水降温，避免胆管烧伤；⑤采用实时超声术中监测，灵活选择穿刺点及进针方向。
　　腹腔镜下RFA结合了经皮穿刺和开腹手术的优点，Pringle法血流阻断也可以应用。国外很多专家建议对于具有可治疗条件的病例，多用腹腔镜下肿瘤消融方法。对于不能耐受全麻手术或手术切除及消融后复发病灶，经影像引导下射频消融仍是很重要的。对于位于肝脏表面的肿瘤，直接穿刺具有可使肿瘤破裂、针道转移的危险，对这类病例RFA应当谨慎。
　　三、各种治疗途径的适应症及选择原则
　　由于各种途径RFA具有各自的特点和优缺点，那么选择的原则应是发挥各自的优点，笔者认为，可从肿瘤患者的个体化出发，从安全、有效为基础，符合射频消融的规范化操作要求，争取预期治疗结果。
　　根据肿瘤特点适于那种途径下RFA，根据治疗途径之不同判断预期的RFA效果，根据肝脏功能及全身状况判断各种途径RFA的安全性和耐受性等，然后综合分析，取得有效的“性价比”。
　　将局部肿瘤消融的RFA效应分为三级的分类法，①完全消融：对于单结节肿瘤，肿瘤灶完全（100%）坏死，消融范围达到0．5～1cm消融边缘；②基本消融：对于单结节肿瘤，虽然肿瘤灶完全（100%）坏死，但是有些部位的消融边缘不足0．5～1cm；或对于仅有2~3个病灶且均小于5cm的肿瘤，肿瘤灶均获得完全坏死，无论消融边缘如何；③部分消融（消融不全）：对于单结节肿瘤，只有大部分肿瘤获得消融，但有明确的肿瘤边缘残留或遗留未消融的转移灶；或已有4个以上的肝癌病灶（提示有多发转移）；或已合并门静脉分支、肝静脉分支或胆管癌栓者。
　　选择要点：当综合评分不同时，以综合评分低为先的顺序选择；在同等评分条件下，选择微创、方便、易行者，按超声引导、CT引导、腹腔镜下或开腹手术途径RFA的顺序选择；当任何途径有一项评分为3分时，该途径不可选择。
　　根据肿瘤大小、形态位置等因素确定射频治疗策略，包括射频消融的数学模型、个体化方案、射频范围及治疗途径，选择在超声引导下经皮穿刺、在腹腔镜下或经开腹手术进行RFA。对于中小肿瘤病灶且位于肝组织内者，采用超声引导下经皮肝穿刺RFA；对于中小肿瘤病灶且位于肝脏表面者，在腹腔镜下RFA；其他情况如由于肿瘤位置较深或靠近大血管者，或大于5cm肿瘤难以操作者，不适于经皮穿刺或腹腔镜下RFA者，均经开腹途径行RFA。