一、肝癌的概述

　　肝癌有原发和继发性两种，继发性肝癌主要是因为其他病变部位的癌细胞浸入到肝脏形成的恶性肿瘤。首先明确，这里所说的肝癌主要指原发性肝癌。原发性肝癌 (primary carcinoma of theliver)是我国常见恶性肿瘤之一。死亡人数在消化系统恶性肿瘤中列第3位.我国每年死于肝癌约11万人，占全世界肝癌死亡人数的45%。由于依靠血清甲胎蛋白(AFP)检测结合超声显像对高危人群的监测，使肝癌在亚临床阶段即可和出诊断，早期切除的远期效果尤为显著。加之积极综合治疗，已便肝癌的五年生存的可能有了显著提高。本病可发生于任何年龄，以40～49岁很多，男女之比为2～5∶1。

　　二、肝癌的病因

　　原发性肝癌的病因和发病机制尚未确定，可能与多种因素的综合作用有关，在世界任何地区都同样发现，任何原因导致的慢性肝病都可能在肝癌发生和发展过程中起着重要的作用。流行病学和实验研究均表明病毒性肝炎与原发性肝癌的发生有着特定的关系，目前比较明确的与肝癌有关系的病毒性肝炎有乙型、丙型和丁型3种。其中以乙型肝炎与肝癌关系很为密切，近年HBsAg阴性肝癌数增加与丙型肝炎有关，而前苏联则以丁型为多。我国肝癌患者中约90%有乙型肝炎病毒 (HBV)感染背景。其他危险因素包括酒精性肝硬化、肝腺瘤、长期摄入黄曲霉素、其他类型的慢性活动性肝炎、Wilson病、酪氨酸血症和糖原累积病。近年来研究着重于乙型、丙型肝炎病毒、黄曲霉毒素B1和其他化学致癌物质。主要方面有以下几个：

　　1、肝硬化

　　2、乙型肝炎病毒

　　3、丙型肝炎病毒(HCV)

　　4、黄曲霉毒素(aflatoxin，AFT)

　　5、寄生虫病

　　6、口服避孕药和雄激素

　　7、乙醇

　　8、环境因素——主要是水源的污染

　　9、遗传因素

　　10、其他的致癌物质

　　三、肝癌的分类

　　1、1901年Eggel分型：将肝癌大体分为巨块型、结节型和弥漫型三种类型

　　2、奥田邦雄(日本)结合肝癌的生长方式将肝癌分为：膨胀型、浸润型、混合型、弥漫型、特殊型

　　3、我国目前应用的肝癌大体分类标准：全国肝癌病理协作组在Eggel分类基础上又提出以下分型即弥漫型、块状型(包括单块状、融合块状、多块状)、结节型(包括单结节、融合结节和多结节)、小癌型。

　　4、组织学分型 根据肝癌的组织学来源将其分为：肝细胞癌、胆管细胞癌、混合型

　　四、肝癌的症状

　　1、肝区疼痛

　　半数以上患者有肝区疼痛，痛处相当于肿瘤的位置，多呈持续性胀痛或钝痛。肝痛是由于肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。如病变侵犯膈，痛可牵涉右肩。癌结节破裂时，可突然引起剧痛，并有腹膜炎症状和体征。如出血量大，则引起晕厥和休克。

　　2、肝肿大

　　约90%以上的患者肝脏肿大，且呈进行性肿大，质地坚硬，表现凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满。如癌肿位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不肿大。由于肝癌的动脉血管丰富而纡曲，或因巨大的癌肿压迫肝动脉或腹主动脉，动脉内径骤然变窄，有时可在贴近肿瘤的腹壁上听到吹风样血管杂音。

　　3、黄疸

　　一般在晚期出现，可因肝细胞损害而引起，或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。

　　4、肝硬化征象

　　伴有肝硬化门静脉高压的肝癌患者可有脾肿大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。腹水很快增多，一般为漏出液。血性腹水多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃而引起，偶因腹膜转移癌所致。

　　5、恶性肿瘤的全身性表现

　　有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等，少数肝病患者，可有特殊的全身表现，称为伴癌综合征，以低血糖症、红细胞增多症较常见，其他罕见的有高血钙、高血脂、类癌等。

　　6、转移灶症状

　　如发生肺、骨、胸腔等处转移，可产生相应症状。胸腔转移以右侧多见，可有胸腔积液征。骨胳或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状，颅内转移癌可有神经定位体征。

　　五、肝癌的诊断

　　1、超声

　　超声为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其检查操作简单、直观准确、费用低廉，常常用于肝癌的早期发现和诊断。超声检查结果容易受到检查者经验和细致程度的限制，有经验的超声医师使用先进超声诊断仪能发现1cm以下的病灶，但表现为等回声，位于肝膈顶部和肋骨下的较小肿瘤则容易被漏检。超声诊断用于肝癌与肝囊肿和肝血管瘤的鉴别诊断较有参考价值，而术中超声直接在开腹后的肝脏表面探查，避免了超声衰减和腹壁、肋骨的干扰，可发现术前CT、超声皆未发现的肝内病灶。

　　2、ct

　　CT的出现使肝癌影像学诊断有了一个质的飞跃，并带动了肝脏外科的进步。CT的分辩比例远远高于超声，图像更加清晰和稳定，更能全面客观地反映肝癌的特性。 CT检查可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系;对门静脉、肝静脉和下腔静脉是否有癌栓，肝门和腹腔淋巴结是否有转移，肝癌是否侵犯邻近组织器官都有很重要的诊断价值;CT还可通过显示肝脏的外形、脾脏的大小以及有无腹水来判断肝硬化的轻重。

　　3、MRI无放射性辐射

　　可从多个方位进行成像。新型的MRI已经克服了早期成像速度太慢的缺点，场强提高到1.5～2.0T，使得多种新的成像技术如梯度回波序列及波谱分析等得以实现。

　　六、肝癌的治疗

　　1、中医中药诊疗理念—四位一体治疗

　　中药治疗适用于所有的肝癌病人，包括与手术、化疗，放疗相结合，也可用于术后的健康治疗或肿瘤患者晚期，肝功能代偿不良的病人。如中药慈丹胶囊、羟基喜树硷、斑蠢素，多依据病情辨证施治攻补兼施的方法。补法主要包括调理脾胃，养阴柔肝，补益气血等方药。攻法主要为活血化瘀，软坚散结、清热解毒等方法。

　　2、手术诊疗理念

　　主要适应于直径小于5厘米的“小肝癌”以及估计病变局限于一叶或半肝，无严重肝硬变，临床上无明显黄疸、腹水或远处转移，肝功能及代偿好, 全身情况及心、肺、肾功能正常者可进行手术探查或施行肝切除术。肝切除术式的选择应根据病人的全身情况、肝硬变程度、肿瘤大小和部位以及肝脏代偿功能等而定。癌肿局限于一个肝叶内，可作肝叶切除;已累及一叶或刚及邻近叶者，可伴半肝切除;如已累及半肝，但没有肝硬变者，可考虑作三叶切除。位于肝边缘区的肝癌，亦可根据肝硬变程度选用部分切除或局部切除。肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的30%，或硬化肝组织的50%，否则不易代偿。对伴有肝硬变的小肝癌，采用距肿瘤2厘米以外切肝的完全医治性局部肝切除术，同样可获得满意的效果。

　　3、化学诊疗理念

　　全身化疗主要配合肝癌手术切除后，经探查已不能切除者和弥漫型肝癌等使用。在有黄疸、腹水、肝功能代偿不全和全身衰竭时，一般不宜应用。化疗根据癌灶大小及病人情况，用小剂量长疗程或中剂量间歇诊疗理念，选用二种或二种以上药物化疗，效果较好，临床常选用的药物如5-氟脲嘧啶，250豪克溶于5%葡萄糖溶液，每日1次，或500毫克，每周2～3次，静脉滴注。疗程总量8～10克;亦可口服，用量为每日5毫克1公斤体重，分4次服。丝裂霉素，每次4～6毫克，每周2次，静脉滴注或推注，疗程总量40～60毫克，常与5-氟脲嘧啶合并使用，另外，还有喜树碱，阿霉素等药物。

　　4、放射治疗

　　对一般情况较好，肝功能无严重损害，无黄疸、腹水，无脾功能亢进和食道静脉曲张，癌块较局限，尚无远处转移而无法切除的病人，可采用放疗为主的综合疗。临床应用深部X线，60钴外照射治疗。

　　七、典型病例

　　任国忠，男，51岁，瑞安市个体户。1996年元月13日初诊。患者于1995年11月6日因腹胀，在一一八医院诊断为原发性肝癌。未予治疗，又在同年12月14日在福州市一医院诊为肝癌(弥漫型)，亦未予治疗。

　　今见:腹胀，腹皮紧，青筋外露，小便短少，大便溏，舌苔紫暗，舌下静脉怒张，脉弦。

　　查体:两颈部见橄榄大小的肿大淋巴结数个，按之硬如石，推之不动，腹围113cm，未腹胀前约78cm。叩之浊音，动摇有水声。

　　辨证:肝脾两虚，气滞血瘀，水失运化。

　　治则:补益肝脾，理气活血，运化水湿。

　　方法:

　　①症消癀30瓶，每次1g，每日3次;慈丹胶囊10盒及扶正固本胶囊10盒，每次各5粒，每日各4次

　　②汤药:内金15g，白术30g，茅根30g，丹参30g，鳖甲30g(先煎)，川朴15g，槟榔12g，莪术6g，每日1剂，水煎口服，连服30剂。

　　二诊(1996年2月19日):

　　药后溲畅，腹胀减，腹围98cm，纳食知味，腹部稍硬，舌苔白腻，质色较暗。查肝功:hbsag阳性，但滴度由原来1:512降至1:32。效不更方，仍以前药连服1个月。

　　三诊(1996年3月17日):

　　药后腹水消尽，腹胀已除，体重增加5kg，二便如常，舌苔薄黄，脉细缓。方药:①中成药同前。②汤药以上方加茵陈30g，黄芪30g，连服一疗程。

　　四诊(1996年4月20日):

　　诸症皆除，舌苔淡白，脉弦。乙肝两对半已转阴，检查afp<15μg/l，原来afp定量为20.9μg/l。按原方继续服药。

　　五诊(1996年8月20日):

　　现各方面颇佳，面色红润，饭量倍增。于8月11日ct复查示:两肺未见异常密度影，肺纹理分布匀称，两肺结果如常，纵隔未见异常，肝脏大小形态正常，肝实质匀称，未见异常密度影。为了巩固治疗结果予药一疗程继服。

　　1997年7月1日随访，健康如常，在今年3月初，又行全面检查，均未见异常。

　　中华中医药学会肿瘤分会副主任委员郑伟达教授认为：早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高治疗结果的关键;而早期施行手术切除仍是很有效的治疗方法。对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情采用中医中药治疗，化疗、冷冻治疗，肝动脉栓塞化疗等。

　　如想了解此患者的更多就诊详情,可致电话(010-67360406)联系该病人的主治医师：北京伟达中医肿瘤医院肝病科肿瘤专家陈英笙主任咨询详情。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。