直肠癌的治疗

    直肠癌近年来的发病的可能已上升到恶性肿瘤中的第五位，直肠癌是常见恶性肿瘤之一，死亡人数为4.54/10万，手术治疗一直是直肠癌的主要治疗手段，为了提高直肠癌的生存的可能、减少复发的可能及远处转移的可能、提高患者的生存质量，综合治疗日益受到重视。放射治疗作为综合治疗手段之一，人们进行了大量的研究，取得了一定的进展。
    一、直肠癌临床表现
    1．便血?直肠肿瘤质脆，受到大便摩擦很容易出血，所以直肠癌患者早期即可出现便血，呈鲜血状，有时会带有粘液。与痔疮不同的是，直肠癌往往是大便中带有血丝，而痔疮是大便后肛门滴血。
    2．排便困难?由于受到直肠肿物的压迫，患者的粪条会出现压迹或变细，严重时会出现排便困难，甚至肠梗阻，从而出现腹痛、腹胀等症状。
    3．大便习惯改变?患者会出现便秘与腹泻交替的症状。由于直肠肿物压迫，患者出现排便困难，便秘，大便的积聚导致粪性结肠炎，出现腹泻，腹泻后又再出现便秘，不断循环反复。
    4．骶部疼痛?直肠肿瘤压迫或浸润骶前神经丛时可引起骶部不适和疼痛，如侵及坐骨神经疼痛可向下肢放射。
    5．直肠肿块?80~90%的直肠癌患者可通过直肠指检触及直肠肿块，直肠肿块质地硬，表面多呈菜花状，基底宽，环绕肠壁生长，触及容易出血。
    二、直肠癌诊断检查
    1.血清癌胚抗原（CEA）检查?肠道肿瘤血清CEA水平多会升高，但CEA检查不具有特异性，其它肿瘤CEA也会升高，而且有一定的假阳性和假阴性。CEA检查对估计预后、监测肿瘤是否复发以及评估治治疗结果果有一定作用。治疗前如果CEA水平升高者，治疗后（包括手术、放疗和化疗等）CEA水平下降，提示治疗有效；如果CEA水平下降后又重新升高，提示肿瘤复发或转移。
    2.纤维结肠镜检查?这是检查直肠癌很可靠和有效的方法，它可以观察到肠腔粘膜的改变，发现早期病变和多发病变；确定病变的部位和范围；它可以在直视下行肿物活检，取得病理学诊断。
    3.钡灌肠检查?表现为肠腔内不规则充盈缺损、粘膜皱襞中断破坏、肠腔狭窄或溃疡。它可以发现升、降结肠，乙状结肠和上段直肠的病变，对下段直肠的病变显示不佳，对判断肿瘤的部位、范围和大体类型有一定的帮助，也可以发现多发病变，应用气钡双重造影可以发现早期病变。
    4.CT检查?CT检查对直肠癌的术前分期有重要意义。直肠癌CT表现为肠壁局限性或环形增厚，病灶直径大多大于2厘米。直肠肿瘤突破肠壁外膜侵犯周围肌肉和器官，如闭孔内肌、梨状肌、前列腺和膀胱等，CT检查能提供很大的帮助。CT检查还能发现盆腔和腹主动脉旁肿大的淋巴结，以及肝、肺和椎骨等器官的转移病变。CT检查对诊断直肠癌术后复发有很大的意义，必要时还可以在CT引导下行肿物穿刺，取得病理学诊断。但是，CT检查不容易发现直肠癌早期病变，因此不能作为早期诊断方法。
    5.腔内超声检查?腔内超声检查对直肠癌的术前分期也有重要意义。它可以清楚显示正常肠壁的粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层，因此，腔内超声检查可以显示肿瘤的部位和在肠壁的浸润程度，它还可以显示肠旁肿大的淋巴结，以及肿瘤与前列腺等器官的关系，对术前分期和制定合理的治疗方案提供很大的帮助。
    6.磁共振检查?磁共振检查与CT检查相仿，但是磁共振检查对判断肿瘤组织、纤维化组织和水肿等要优于CT检查，因此，它对于判断直肠肿瘤的外侵范围或诊断术后复发优于CT检查。
    三、直肠癌的治疗
    手术一直是治疗结直肠癌的主要手段，从Miles(1907)提出腹会阴联合切除术治疗直肠癌以来，手术有很大的改进， 5年生存的可能在50％左右，局部复发是失败的主要原因，局部复发的可能约30％～35％，当前盛行手术结合放疗或化疗或其它诊疗理念试图提高治疗结果。
    直肠癌病人手术切除后，如病变侵及或穿透肌层者，有较高的盆腔复发的可能及远处转移的可能，报告为16％～70％，为此有必要研究综合放疗及化疗。如病变局限在肌层以内，无淋巴结转移，预后较好，生存的可能可达80％～90％，局部复发的可能仅5％～10％，在此情况下综合治疗似无必要。
    对综合治疗研究较多的是手术与放、化疗的结合，一般认为术前放疗可以提高肿瘤局控比例和提高生存的可能。术后放疗的作用仍有争议，但大多数认为能减少复发的可能，能否提高五年生存的可能尚待进一步研究才能确定。
    对局部晚期不能手术切除的肿瘤或术后残留的肿瘤及复发的直肠癌，需要结合多种治疗手段，以取得较好的治治疗结果果。
    1．I期患者可单纯作手术切除，一般不需化疗和放疗。
    2．II，III期患者可施行以手术为主的综合治疗。
    3．IV期患者可行化疗、放疗为主的综合治疗。
    四、放射治疗适应症与禁忌症
    适应症：
    1.术前放疗：II、III期患者可行术前放疗。
    2.术后放疗：适用于手术切除不完全；术后病理证实切缘有肿瘤细胞残留；肿瘤侵犯直肠浆膜层或者肠旁淋巴结转移者。
    3.完全医治性放疗：I-III期患者拒绝手术或因其他原因不能手术者可行完全医治性放疗；术后复发患者，一般情况尚可，无远处转移亦可行完全医治性放疗。
    4．姑息性放疗：适用于止痛、止血、减少分泌物、缩小肿瘤、控制肿瘤等。
    禁忌症：
    1.严重消瘦、贫血者。
    2.严重心肾功能不全者。
    3.严重感染或脓毒血症者。
    4.局部已不能耐受再次放疗者。
    5.白细胞低于3?109/L，血小板低于80?109/L，血红蛋白低于80g/L，一般暂停放疗。
    五、随访
    治疗后患者应定期复查，密切观察病情变化。治疗后头两年，应每三个月复查一次, 2年后半年复查一次，5年后1年复查一次。复查内容包括：询问病史、体检、血常规、肝功能、CEA、CA19-9、胸片、腹部B超、钡灌肠，纤维肠镜应半年～一年复查一次，连续三次均正常时，改为2~3年一次。