直肠癌近年来的发病的可能已上升到恶性肿瘤中的第五位,直肠癌是常见恶性肿瘤之一,死亡人数为4.54/10万,手术治疗一直是直肠癌的主要治疗手段,为了提高直肠癌的生存的可能、减少复发的可能及远处转移的可能、提高患者的生存质量,综合治疗日益受到重视。放射治疗作为综合治疗手段之一,人们进行了大量的研究,取得了一定的进展。
一、直肠癌临床表现
1.便血?直肠肿瘤质脆,受到大便摩擦很容易出血,所以直肠癌患者早期即可出现便血,呈鲜血状,有时会带有粘液。与痔疮不同的是,直肠癌往往是大便中带有血丝,而痔疮是大便后肛门滴血。
2.排便困难?由于受到直肠肿物的压迫,患者的粪条会出现压迹或变细,严重时会出现排便困难,甚至肠梗阻,从而出现腹痛、腹胀等症状。
3.大便习惯改变?患者会出现便秘与腹泻交替的症状。由于直肠肿物压迫,患者出现排便困难,便秘,大便的积聚导致粪性结肠炎,出现腹泻,腹泻后又再出现便秘,不断循环反复。
4.骶部疼痛?直肠肿瘤压迫或浸润骶前神经丛时可引起骶部不适和疼痛,如侵及坐骨神经疼痛可向下肢放射。
5.直肠肿块?80~90%的直肠癌患者可通过直肠指检触及直肠肿块,直肠肿块质地硬,表面多呈菜花状,基底宽,环绕肠壁生长,触及容易出血。
二、直肠癌诊断检查
1.血清癌胚抗原(CEA)检查?肠道肿瘤血清CEA水平多会升高,但CEA检查不具有特异性,其它肿瘤CEA也会升高,而且有一定的假阳性和假阴性。CEA检查对估计预后、监测肿瘤是否复发以及评估治治疗结果果有一定作用。治疗前如果CEA水平升高者,治疗后(包括手术、放疗和化疗等)CEA水平下降,提示治疗有效;如果CEA水平下降后又重新升高,提示肿瘤复发或转移。
2.纤维结肠镜检查?这是检查直肠癌很可靠和有效的方法,它可以观察到肠腔粘膜的改变,发现早期病变和多发病变;确定病变的部位和范围;它可以在直视下行肿物活检,取得病理学诊断。
3.钡灌肠检查?表现为肠腔内不规则充盈缺损、粘膜皱襞中断破坏、肠腔狭窄或溃疡。它可以发现升、降结肠,乙状结肠和上段直肠的病变,对下段直肠的病变显示不佳,对判断肿瘤的部位、范围和大体类型有一定的帮助,也可以发现多发病变,应用气钡双重造影可以发现早期病变。
4.CT检查?CT检查对直肠癌的术前分期有重要意义。直肠癌CT表现为肠壁局限性或环形增厚,病灶直径大多大于2厘米。直肠肿瘤突破肠壁外膜侵犯周围肌肉和器官,如闭孔内肌、梨状肌、前列腺和膀胱等,CT检查能提供很大的帮助。CT检查还能发现盆腔和腹主动脉旁肿大的淋巴结,以及肝、肺和椎骨等器官的转移病变。CT检查对诊断直肠癌术后复发有很大的意义,必要时还可以在CT引导下行肿物穿刺,取得病理学诊断。但是,CT检查不容易发现直肠癌早期病变,因此不能作为早期诊断方法。
5.腔内超声检查?腔内超声检查对直肠癌的术前分期也有重要意义。它可以清楚显示正常肠壁的粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层,因此,腔内超声检查可以显示肿瘤的部位和在肠壁的浸润程度,它还可以显示肠旁肿大的淋巴结,以及肿瘤与前列腺等器官的关系,对术前分期和制定合理的治疗方案提供很大的帮助。
6.磁共振检查?磁共振检查与CT检查相仿,但是磁共振检查对判断肿瘤组织、纤维化组织和水肿等要优于CT检查,因此,它对于判断直肠肿瘤的外侵范围或诊断术后复发优于CT检查。
三、直肠癌的治疗
手术一直是治疗结直肠癌的主要手段,从Miles(1907)提出腹会阴联合切除术治疗直肠癌以来,手术有很大的改进, 5年生存的可能在50%左右,局部复发是失败的主要原因,局部复发的可能约30%~35%,当前盛行手术结合放疗或化疗或其它诊疗理念试图提高治疗结果。
直肠癌病人手术切除后,如病变侵及或穿透肌层者,有较高的盆腔复发的可能及远处转移的可能,报告为16%~70%,为此有必要研究综合放疗及化疗。如病变局限在肌层以内,无淋巴结转移,预后较好,生存的可能可达80%~90%,局部复发的可能仅5%~10%,在此情况下综合治疗似无必要。
对综合治疗研究较多的是手术与放、化疗的结合,一般认为术前放疗可以提高肿瘤局控比例和提高生存的可能。术后放疗的作用仍有争议,但大多数认为能减少复发的可能,能否提高五年生存的可能尚待进一步研究才能确定。
对局部晚期不能手术切除的肿瘤或术后残留的肿瘤及复发的直肠癌,需要结合多种治疗手段,以取得较好的治治疗结果果。
1.I期患者可单纯作手术切除,一般不需化疗和放疗。
2.II,III期患者可施行以手术为主的综合治疗。
3.IV期患者可行化疗、放疗为主的综合治疗。
四、放射治疗适应症与禁忌症
适应症:
1.术前放疗:II、III期患者可行术前放疗。
2.术后放疗:适用于手术切除不完全;术后病理证实切缘有肿瘤细胞残留;肿瘤侵犯直肠浆膜层或者肠旁淋巴结转移者。
3.完全医治性放疗:I-III期患者拒绝手术或因其他原因不能手术者可行完全医治性放疗;术后复发患者,一般情况尚可,无远处转移亦可行完全医治性放疗。
4.姑息性放疗:适用于止痛、止血、减少分泌物、缩小肿瘤、控制肿瘤等。
禁忌症:
1.严重消瘦、贫血者。
2.严重心肾功能不全者。
3.严重感染或脓毒血症者。
4.局部已不能耐受再次放疗者。
5.白细胞低于3?109/L,血小板低于80?109/L,血红蛋白低于80g/L,一般暂停放疗。
五、随访
治疗后患者应定期复查,密切观察病情变化。治疗后头两年,应每三个月复查一次, 2年后半年复查一次,5年后1年复查一次。复查内容包括:询问病史、体检、血常规、肝功能、CEA、CA19-9、胸片、腹部B超、钡灌肠,纤维肠镜应半年~一年复查一次,连续三次均正常时,改为2~3年一次。
* 温馨提示:本院案例真实有效,只供业内专业人士研究使用,不作为用药指导和对患者的承诺保障。