直肠癌真的很难完全完全医治吗？很多直肠癌患者不禁会这样问，在进行直肠癌完全医治术后盆腔复发的可能高达26%～30%，且治疗困难，治疗结果差，预后不佳。预防直肠癌完全医治术后盆腔复发，除提高手术质量外，化疗是重要的辅助治疗方法，根据给药途径不同，直肠癌的化疗方法主要有静脉化疗、肠腔化疗、动脉化疗。
    1 静脉化疗
    静脉化疗是从外周静脉给药化疗，开始于40年代，作为肿瘤手术前后的辅助治疗应用于50年代，早先直肠癌的辅助化疗以5-FU单一用药为主，70年代以后随着临床研究的不断开展，逐渐有了比较成熟的术后化疗方案，由于化疗的不良反应，术前化疗仍以单一小量用药为多。常用药物有5-FU，MMC,ADM,DDP,CTX等，三联或四联用药，用药剂量因个体差异不同，成人一般为5-FU 1.5～2.5g,MMC10～30mg,ADM 40～60mg,DDP 60～120mg,CTX 600～800mg。静脉化疗的治疗结果报道不一，多以有效情况统计，据人体大肠癌体外短期药敏研究报告，常用药物有效情况，MMC为82.9%，5-FU为81.3%，ADM为68.8%，DDP为56.3%。
    近年来的基础研究结果表明，静脉化疗对直肠癌的治疗结果不够满意，Riva等对胃肠癌治疗的研究发展，经外周静脉用药，达到肿瘤组织的药物含量极为有限，每克肿瘤组织中化疗药物的一定剂量，仅为注射剂量的0.0007%～0.01%，其有效情况仅为10%～20%，单礼成对11例直肠癌病人术前5-FU静脉化疗，每天0.75g，总量6～9g，术后切除标本细胞形态和超微结构观察发现，静脉化疗后癌细胞的形态无明显的变性、溶解、坏死现象，作者认为静脉化疗对中晚期直肠癌治疗结果不明显，静脉化疗周围血液中药物浓度高，不良反应简便，不需特殊设备，易于施行，目前仍为临床应用。为提高治疗结果，尚需对用药方案、剂量、剂型、方法、时间等不断研究改进。
    2 肠腔化疗
    肠腔化疗是经肛门直肠腔给药，通过直肠壁粘膜吸收进入组织而达到治疗目的。肠腔化疗以5-FU乳剂或栓剂单一用药为多，给药方法简便，将药物经肛门置入直肠腔内，平卧保留3h以上，每天2次，给药总量为5～10g，休息1～2天后手术。
    1960年Rousselet等首先报告使用肠腔化疗作为大肠癌手术的辅助治疗后，肠腔化疗逐渐引起人们的关注。由于静脉化疗治疗结果不够满意，不良反应严重，为寻求更好的用药途径，近年来对肠腔化疗的研究较为重视。周锡庚等用同位素标记的5-FU在兔身上进行研究发现，经直肠腔给药后，直肠壁和引流淋巴结内5-FU浓度远较静脉药浓度高。在此基础上，作者进行了经肠腔和静脉两种途径给药后，癌细胞的形态和超微结构的研究。经肠腔给药者，每次经肛门直肠腔应用含5-FU 200mg的栓剂或乳剂，早晚各1次，直至术前1天，给药总量为6750mg。结果显示癌细胞形态有明显破坏者，分别为40%和45%；癌细胞超微结构有明显退行性改变者，分别为47.5%和50.0%。静脉给药者，术前连续5天静脉滴注5-FU，每天30mg/kg，5天后手术。结果显示，癌细胞的形态和超微结构均未见明显改变和破坏，作者认为，直肠癌术前不宜静脉化疗，而经肛门直肠腔给药是很好的途径。为了进一步提高治疗结果，吕军吉等用一特制的二腔一囊管进行肠腔渗透化疗，药囊为半透膜，全部覆盖瘤体，囊内为2.5%5-FU溶液，囊内压为10kpa。由于囊内为正压低渗药液，药液易于渗透吸收进入肿瘤组织，从而使治疗结果提高。通过86例临床观察，局部复发的可能比未用化疗的对照组下降了22%。
    肠腔化疗虽获一定治疗结果，但仍有较高的术后盆腔局部复发的可能。通过100例临床观察，复发的可能为15%。采用肠受权渗透化疗后，癌细胞超微结构及细胞核DNA合成变化不显著。临床观察认为，肠腔化疗对瘤体小者效果好，瘤体直长不足坛cm者，肠腔化疗后肿瘤缩小明显，对于肿瘤浸润范围较广者治疗结果较差。可能是肠腔化疗药物的吸收渗透能力有限，难以进入较深组织的缘故。而术后盆腔复发，往往是部位较深，手术难以清除的病灶。
    3 动脉化疗
    由于动脉血液流经组织毛细血管后方进入体循环，因此，经动脉用药不仅可用水溶性药物灌注，还可应用栓塞剂进行栓塞。肿瘤的动脉插管治疗开始于60年代。1962年Newtom首先采用动脉插管栓塞治疗脊椎血管瘤获得成功。70年代后期，肿瘤的动脉插管治疗逐渐广泛应用，不断发展，现已成为肿瘤治疗不可缺少的方法。直肠癌的动脉插管化疗以晚期或术后复发者居多。预防直肠癌完全医治术后盆腔复发的动脉插管人化疗，有经皮股动脉穿刺髂内动脉或肠系膜下动脉插管化疗，术中髂内动脉结扎插管化疗。灌注用药常以5-FU，MMC为主，三联或四联一次性应用，用药方案、剂量同静脉化疗，栓塞治疗多选用碘油、明胶海绵、抗癌剂微粒胶囊，碘油和明胶海绵与等比例化疗药混合后使用，栓塞后停留于肿瘤组织内，化疗药物缓慢释放发挥作用，肠系膜下动脉栓塞应谨慎，需防止肠坏死穿孔，一般采用碘油，而不宜应用其它栓塞剂栓塞治疗。
    由于盆腔脏器与盆壁之间交通支丰富，在Miles手术中永久性结扎双侧髂内动脉不会发生盆腔脏器缺血坏死和功能障碍。因此，有人在施行Miles手术时行双侧髂内动脉结扎，结扎远端动脉插管，术后2周经导管化疗。据报道，结扎髂内动脉45min后，在结扎线远端即可见到血管造影剂显影，表明已开始建立有效的侧技循环，侧枝循环的建立，有可能使从导管灌注的药物不能逆侧枝血流弥散，留下药物不能到达的“死角”而影响治疗结果。因此，其治疗结果可能比不结扎动脉的动脉化疗差。
    综上所述，应用化疗预防直肠癌完全医治术后盆腔复发，对于肿瘤较小，瘤体直径小于4cm，病变较浅者，可采用肠腔化疗。瘤体较大，浸润较深者，有条件时可应用经皮股动脉穿刺，髂内动脉或肠系膜下动脉插管栓塞灌注化疗，无条件时则应用静脉化疗。为显著提高化疗方法治疗结果，须提高盆腔组织药物浓度，并充分地扩散，长时间地停留，但这是有待进一步探索的问题。

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