直肠癌术后复发怎么办？

    你好！我想问问直肠癌术后四年，性别，女，年龄43岁，生活自理，食欲很好，4年前做了直肠切除手术，现在说是附件上又有一个肿瘤，一直说是腰痛，现在不知道怎么办？
    专家回复：直肠癌患者情况在西医上几乎是束手无策，再一味放化疗也是无法达到预期的效果。因为肿瘤它不单单是体表一个肿块，而是全身综合的一类恶性疾病，所以治疗还是选择中医药保守治疗，这样科学合理效果才会好。
    中西医综合治疗已经成为我国直肠癌尤其是中晚期直肠癌治疗的主要方式，中西医结合的临床实践中，由于中医诊断分型借助了现代医学手段，已由原来的单纯的经验科学向客观化、标准化的现代中医发展，使中医可以在中西医综合治疗中发挥更大的作用，有效地弥补了西医手术、放化疗只重视治疗本病而轻视辨病导致的生存期与生存质量差的明显不足，在西医辨病的基础上，科学应用中医辨病辨证，使中医与西医联合治疗较单纯西医治疗能够明显延长直肠癌病人的生存期，提高生存质量。
    直肠癌术后局部复发外科治疗方法
    在进行外科手术前，我们再次强调辅助治疗的重要性。特别是对于局部侵犯较剧，判断手术切除可能性较小或较困难的病例，可以根据患者的具体情况在手术前进行适当的放化疗治疗。待治疗结束后再评估切除的可能性，不可轻言放弃。
    由于个体差异，术前常需泌尿科、妇产科、整形科和放射科医师与结直肠外科医师共同制定治疗方案。术前需明确首次手术术式和肠系膜下动脉是否结扎。术中需采用Lloyd－Davis装置固定患者尾骨尖于床缘。通常需留置导尿管或放置输尿管导管。完全切除病灶前需排除是否有远处转移、腹膜转移和评价肿瘤的可切除性。约25％～50％的病例是广泛转移或无法切除的。切口应远离复发灶，先切除容易切除的病灶和已知的病灶，再切除不易切除的病灶和未知的病灶。如果切除范围涉及到盆底的髂血管，将使进入盆腔的手术入路非常困难。此时可选择切开膀胱顶部以进入盆底。术中可修复或直接切除膀胱。具体术式应随复发类型及肿瘤侵犯范围而变化。
    1．中央型复发
    中央型复发包括吻合口复发(anastomotic recurrence)和直肠系膜复发（mesorectal recurrence）。这种复发的类型随着全直肠系膜切除术的广泛开展而越来越少见。这类复发尽管可以考虑保留肛门手术，但实施很多的还是腹会阴联合直肠切除术。随着首次手术及术后的放疗，再手术之术野暴露常无法像首次手术那样完整清楚。通常要求尽可能多地切除肿瘤周边组织，以确保无肿瘤残留组织。尽管术前放疗会对肛门括约肌有损害，但低位直肠前切除术+结肠贮袋术可降低术后功能性问题的发生。
    2．前方型复发
    盆腔前方的复发可能侵犯到子宫、阴道、前列腺、精囊或膀胱等结构。在评估前方复发范围时应先松解后方和侧方的组织。对女性患者，由于子宫和阴道等器官的阻隔，可能会降低膀胱受累机会，这就使得从前方切除剩余的直肠、子宫及部分或全部阴道成为可能。根据阴道切除的范围，决定是否需要术中修复或带皮瓣的阴道重建。对于向上方局限性侵犯到膀胱壁的情况，可楔形切除膀胱并修补膀胱。如果病灶进一步侵犯到膀胱三角区或前列腺，则需要全膀胱切除术并重建尿道。
    3．侧方型复发
    侧方型复发由于输尿管及髂血管的受累，要做到完全医治是很困难的。当然，在手术中还可以考虑行单侧输尿管切除移位以及髂内血管的合并切除，力争切除复发灶。另外，一些软组织如子宫、髂骨支和梨状肌可适当地切除并修复。有效地识别双侧输尿管的受累情况对评估侧方型复发的严重程度有指导意义。如果病变范围累及到盆骨侧壁和坐骨神经，通常无法切除。此时，不能完全切除的病灶切缘可予以术中化疗。
    4．后方型复发
    复发肿瘤向后侵犯到骶骨筋膜时可沿骨膜上将其整体切除。但累及到骶骨时，则需行骶骨切除术。骶骨受累的节段是影响预后的重要因素。累及骶3及以下的病灶可将受累节段及其远端骶骨整体切除，但术中出血通常较大。当病灶累及到骶2及以上节段时因其死亡人数较高被认为是骶骨切除的禁忌证，且术中需切除骶骨前平面和仔细分离神经根。累及骶3及以下的病灶极少导致排尿功能障碍。当病灶累及单侧S1或S2节段时，常导致轻微的膀胱排尿功能障碍。而累及双侧S1节段时，则导致完全性膀胱排尿功能障碍。
    许多学者报道过骶骨全切术，自从Wanebo和Marcove报道经腹手术治疗直肠癌术后复发以来，相继有很多大样本量的报道出现。术中死亡人数为0％～8.5％,但术后复发的可能高达42%～82%。R0切除患者的治疗结果有效，但3年生存的可能也仅为17％～62％，5年生存的可能为31％～42％。Moriya等报道接受盆腔复发病灶切除的所有患者中，5年生存的可能为35％，和结直肠癌肝转移时肝病灶切除的生存的可能相似，但前者术后复发的可能更高。
    5．会阴型复发
    腹会阴联合直肠切除术造成盆底缺陷是显而易见的，在骶骨全切术后更明显。此类患者中大多数仍需接受放疗，造成盆底切口难以愈合。此时，可以采用肌皮瓣(myocutaneous flaps)来修复缺损和填充盆腔内残留死腔，还可以用于阴道切除后的重建。目前常用的肌皮瓣来源有股薄肌、臀肌、腹直肌及背阔肌。与盆底切口直接缝合相比，肌皮瓣的应用显著降低了术后并发症。
    复发性直肠癌的手术对于外科医生来说是一种挑战，由于第一次手术后造成局部解剖结构的改变，加上局部肿瘤侵犯的程度不同以及放疗等影响，在手术过程中需要仔细的外科分离技术和精确地判断相邻重要结构的位置以避免副损伤。如输尿管的保护，一般手术前需要先放置输尿管导管，手术中可根据扪及的导管来判断输尿管走行，以免损伤输尿管。