大肠癌的转移

    大肠癌肝转移一直是影响大肠癌术后生存的可能的主要原因，本文通过对1995～2000年收治大肠癌146例，其中36例术前经B超、CT及术中探查未发现肝转移而术后经B超、CT证实为肝转移的病历进行回顾性分析。从中对大肠癌术后肝转移的危险因素进行探讨，以提高大肠癌的诊治水平。
    大肠癌转移途径
    1、局部扩散：先是肠壁内扩散，癌环绕肠壁一周生长约需2年，癌浸润至肌层后易发生血行转移。癌瘤还可以侵袭整个肠壁以致肠周围的器官（如膀胱、前列腺、子宫、小肠、肝、胃、胰等）。
    2、淋巴道转移：占60%。结肠癌细胞经粘膜下层淋巴网穿过肠壁、肠壁面淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结、中央淋巴结（主淋巴结）、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。直肠癌细胞沿肠壁淋巴道、肠旁淋巴结、直肠上动脉或乙状结肠动脉旁淋巴结，肠系膜下动脉淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。直肠的淋巴引流分为上、下两组，齿状线以下为下组，经会阴汇入腹股沟淋巴结。由于上下两组淋巴网彼此彼此存在广泛吻合支，所以直肠癌还可以经淋巴道转移至腹股沟淋巴结。
    3、血道转移：占34%，多转移至肝脏，次为肺，再次为骨、脑、卵巢。极少转移至肾上腺或肾脏。
    4、种植转移：常见种植方式有三种，一种是癌细胞侵犯至浆膜外时，脱落癌细胞种植在腹盆腔腹膜形成癌结节；一种是肠腔内癌组织癌细胞脱落种植到附近粘膜损伤处，粘膜完整时不能种植，这也可能是大肠癌常有多发病灶的原因之一；再者就是手术中的医源性种植。
    大肠癌转移治疗
    大肠癌的治疗目前仍以外科手术为主，化疗为辅，放射治疗有一定的作用。
    化疗和放疗的辅助作用主要表现在，能够降低大肠癌的局部复发，提高手术切除的可能性和评价是否行保肛手术。术前放疗可以将局部复发的可能由27％降至11％，把长期生存的可能由48％提高到58％。运用全直肠系膜切除术加上术前放疗能把局部复发的发生的可能降至2％。但术前放疗可能延迟会阴部的愈合，引起性功能障碍。术后放疗不能提高长期生存的可能，而且引发多种并发症，特别是小肠梗阻和由放射性肠炎引起的迟发性腹泻。总之，手术和放化疗治疗大肠癌会影响身体脏腑功能，如伤及气血、脾胃失调、机体免疫力下降等。
    中医中药是一座宝库。中医中药也是可作为综合治疗大肠癌转移的主要措施之一。适用于一些不适合手术和放、化疗或手术后复发的患者。其原理是：抑制癌瘤新生血管网的形成，阻断癌细胞的营养供应，切断癌细胞的新陈代谢渠道，造成癌瘤得不到营养来源而逐渐枯萎，废物不能排出而逐渐变性坏死，而且不伤害正常细胞。在增强机体自身的免疫功能，促进机体抗癌免疫监护系统的再生，激活各类杀癌细胞的同时，调节细胞周期引擎分子和细胞动力，使失控的癌细胞恢复正常的周期节律，让癌细胞发生逆转。中药治疗配合放、化疗，可明显减轻放、化疗的不良反应，提高白血球的数量。即使已失去手术、放化疗机会的晚期患者，也可控制转移、减除癌痛、改善证候、提高生存质量、延长带癌生存期。一般临床上采取联合用药，联合用药的优势在于同时治疗原发癌灶并控制癌细胞的转移。
    中医认为，机体的脾肾亏虚，正气不足，湿毒蕴滞凝结，是大肠癌的根本病机。故治疗上采用健脾化湿、清热解毒、温补脾肾、益气养阴补血等扶正祛邪方法。放化疗后的中药调治，可减轻放化疗的不良反应，即发挥增效的作用，使患者机体恢复为阴阳平衡的自然状态。而对于晚期不能手术及放化疗的患者，通过中药的辨证治疗，可及时改善其症状，提高生存质量，延长生命，即带瘤生存。
    现认为大肠癌肝转移主要跟大肠癌细胞分化有关。大肠癌中80%为高分化腺癌，分化好的腺癌细胞侵入血道（主要是静脉）脱落的细胞多呈团块状，不易被机体免疫系统识别，易在肝窦内停留增殖。而分化差的癌细胞以单个细胞脱落，经门脉入肝后，易被肝Kapffer细胞识别所吞噬。发生血行转移首先是癌细胞浸润血管，受侵害的大部分是静脉。当位于血管周围的结缔组织中的静脉受侵害后肝转移的可能明显升高，故在临床上有淋巴结转移肠腔受侵超过半周以上的病人肝转移发生的可能明显增高。
    原发部位影响肝转移:国内统计升结肠、横结肠、乙状结肠癌发生肝转移较直肠癌、降结肠癌明显增高。报道388例结肠、直肠癌的手术，49例有肝转移，升结肠癌转移的可能很高。国内报道980例大肠癌手术，发现255例肝转移。升结肠、横结肠、乙状结肠肝转移的可能较高分别为32.9%、33%、33.3%，直肠癌仅为19.1%。本组资料同国内相仿。这可能因升结肠癌多为溃疡型，不易引起梗阻且多数大便正常，待出现贫血、腹部包块、消瘦时多已属晚期。横结肠、乙状结肠部位的癌，因其部位的肠管本身是游动的，常受体位、运动及进食的影响而改变位置，癌肿易受到摩擦和挤压造成癌细胞进入门静脉。而降结肠、直肠易出现大便改变及降结肠易出现梗阻，发现较早故肝转移的可能低。
    手术方式直接影响术后肝转移发生。必须强调手术的完全医治性，应切除足够大的范围。术中应强调避免挤压肿块及正确处理血管，术毕充分冲洗腹腔。本组资料充分证明完全医治性手术较姑息性手术肝转移发生的可能低，且无病间期长。
    大肠癌肝转移是影响术后生存的可能的重要因素，只有熟悉了肝转移的原因，才能减少肝转移的发生，才能提高大肠癌病人的术后生存，尤其是能防止肝转移，这样能起到事半功倍的作用。当然减少肝转移的关键是早期诊断、早期治疗。