鼻咽癌淋巴结诊断

鼻咽癌颈部淋巴结转移的可能高，初诊的鼻咽癌患者中60－80%有颈淋巴结转移，约50%有双侧颈淋巴结转移。放射治疗是鼻咽癌的主要治疗方法，颈部淋巴结的放疗与原发灶一样重要，即使是N0病例也应常规颈部预防照射。常规放疗中面颈联合野上颈部靶区的界定，特别是应用现代3D-CRT及IMRT技术，为了提高放疗的增益比，要求尽量减少靶区周围正常组织的受量，如何勾画鼻咽癌颈部淋巴结临床靶区（Clinical target volume, CTV）目前尚无统一标准。2003年EORTC等五家肿瘤协作组织联合发表了头颈部肿瘤的淋巴结影像分区、以及N0病例CTV勾画推荐标准，通过回顾性分析185例鼻咽癌CT及MRI资料，通过分析淋巴结分布规律以及测量Ⅱb区及咽后转移淋巴结与棘突、中线等毗邻关系，试图探讨鼻咽癌N1及以上病例上颈部靶区的范围。
　　一、资料与方法
　　1、临床资料
　　收集2004年1月至2005年6月肿瘤中心初治的鼻咽癌185例。其中男性142例，女性43例，男女之比为3.3:1；中位年龄48岁（16—71岁）；病理分型：低分化鳞癌161例、未分化癌21例、低分化腺癌2例、乳头状腺癌1例。所有病例均在放疗前完成CT及MRI检查，CT扫描先在模拟机下按放疗体位要求摆位，用热塑料面罩固定并作好等中心标记后再行CT扫描，MRI按常规扫描。所有病例经2—3位有经验的放疗科与影像科医师共同阅片诊断，并按1997年UICC分期标准行临床分期。
　　2、CT及MRI检查方法
　　CT扫描采用Siemens SOMATOM Balance单层螺旋CT模拟定位机，行平扫及增强扫描，扫描层距及层厚均为5mm，螺距为1．0，重建层厚为3mm，图像重建后使用DICOM3.0软件进行阅片和测量。常规由头顶扫描至锁骨头下缘水平，平扫后按平扫层面行增强扫描。
　　MRI采用Siemens Magnetom Vision 1.5T超导型磁共振扫描仪，常规SE序列，扫描方位为横断面、矢状面及冠状面。采用标准头部正交线圈，扫描范围同CT，平扫后保持体位不变行增强扫描，对比剂采用钆-二乙三胺五醋酸（Gd-DTPA）。另加横断面T1脂肪抑制和冠状位STIR（短时翻转恢复序列）。
　　3、颈部淋巴结的分区标准及测量的方法。
　　采用2003年EORTC等推荐颈淋巴结分区标准，如果淋巴结融合越界，则按二个区域均受累。测量方法：选择C1水平转移性咽后淋巴结和C2水平转移性Ⅱb区淋巴结后，经过淋巴结的中点作矢状轴水平线及垂直线，分别测量淋巴结的中点与体中线及颈外侧水平距离；同时测量Ⅱb区淋巴结后缘与棘突后缘以及咽后淋巴结后缘与脊髓前缘的垂直距离。
　　4、颈部淋巴结转移的诊断标准
　　CT/MRI诊断标准：①横断面上淋巴结很短径（minimum axial diameter, MAD）≥10mm（Ⅱa区为11mm），形状以圆形多见；②中央坏死或周边薄的环形强化；③同一区域内3个或以上淋巴结呈簇状聚集，且MAD≥8mm；④淋巴结包膜外侵犯（征像包括：淋巴结相互融合，淋巴结边缘不规则强化等）；⑤咽后淋巴结MAD≥5mm。
　　二、结果
　　1、淋巴结分布
　　185例患者中有158例（80．5%）有淋巴结转移，其中82例为单侧转移，76例为双侧转移。125例有咽后淋巴结转移，其中61例为单侧转移，64例为双侧转移，12例单侧转移的咽后淋巴结在原发灶对侧。78例有淋巴结中央坏死或周边薄的环形强化，83例有淋巴结融合成团。3例有耳前淋巴结转移。
　　2、第2颈椎水平Ⅱb区淋巴结中点至颈外侧及体中线水平距离的均值和中位数分别为21．3mm、 21.0mm (14-31mm)和44.5mm、44.0mm（38-51mm）。第1颈椎水平咽后淋巴结中点至颈外侧及体中线水平距离的均值和中位数分别为49．2mm 、49．0mm(45-57mm) 和 20.9mm 、20.0mm(14-31mm)。Ⅱb区淋巴结的后缘至棘突后缘垂直距离的均值和中位数为17.7mm 、18．0mm(0-30mm)。咽后淋巴结的后缘至脊髓前缘垂直距离的均值和中位数为14.8mm、 15mm(10-22mm)。
　　3、Ⅱb区淋巴结后缘至棘突后缘的垂直距离76％病例在15－25mm之间，只有7％小于10mm(图1A)；淋巴结的中点至颈外侧的水平距离75％病例集中在20－26mm之间。而咽后淋巴结的中点至体中线的水平距离75％病例集中在20－26mm之间。Ⅱb区淋巴结与咽后淋巴结分布在不同的矢状面。咽后淋巴结后缘至脊髓前缘的垂直距离73％病例在14－18mm之间，只要9％的病例在10－12mm之间。
　　三、讨论
　　1、鼻咽癌淋巴结转移的规律
　　鼻咽部淋巴管网丰富，左右交叉，局限于一侧的鼻咽癌可有双侧或对侧淋巴结转移，本组资料中80.5％(158/185)的患者有淋巴结转移，其中 Ⅱb淋巴结转移的可能很高达80.3%,其次是咽后及Ⅱa区分别为79.1%和50.6%，Ⅲ、Ⅴ、Ⅳ及Ⅰb区转移的可能依次降低。鼻咽部淋巴管网向后到咽后淋巴结，向下先汇聚在下颌角附近的Ⅱ区淋巴结，再顺颈静脉链到Ⅲ、Ⅳ区，向后下沿副神经链到达Ⅴ区，只有淋巴结广泛转移或不正规的穿刺活检等造成淋巴管阻塞，才逆行至颌下，颏下，耳前等浅表淋巴结。与国内孙颖等研究结果相似。
　　2、常规放疗上颈淋巴结的照射野的范围
　　咽后淋巴结位于咽后壁及椎前筋膜之间，分内外两组，笔者未发现内侧组。增大淋巴结上可达到颅底，下可侵及舌骨上咽旁间隙，向外后累及茎突后间隙，在C1平面转移RLN的后缘距脊髓前缘均值是14.8mm，79％病例≥14mm,常规放疗分野时大多数患者耳颞野后界易避开脊髓，但有9%病例转移性RLN增大向外后侵及茎突后间隙，距脊髓前缘≤12mm，常规放疗分野时耳颞野与脊髓安全边界不够，单侧时设耳后小野局部加量是可行的，但如果双侧有较大咽后淋巴结侵犯茎突后间隙，建议行IMRT或三维适形小野加量。
　　临床上以舌骨体下缘及环状软骨弓下缘为界，颈部分为上、中及下颈。舌骨一般平C3下缘或C3、C4椎体之间，Ⅱb淋巴结在颈后1/3胸锁乳突肌深面脂肪间隙内，采用面颈分野照射时，仰卧前颈切线野可致颈后Ⅱb区剂量不足，目前鼻咽癌常规放疗，严洁华等建议即使是早期病变也先使用面颈联合野，可使原发灶、咽后淋巴结区及上颈部淋巴引流区在同一连续靶区范围内，病变包括完整而不易被遗漏或致剂量重叠，下界一般设在C3或 C4下缘平面。面颈联合野颈部照射野的后界，由于81%病例在C2水平Ⅱb区淋巴结的后缘至棘突后缘距离≥15mm，Smith等建议：N1病例、淋巴结<3cm，常规放疗照射野在肿瘤区（gross tumor volume,GTV）外放1.3-1.5cm边界，因此大多数病例颈部照射野后界设在棘突后缘是可行的，但有少数患者颈部淋巴结巨大，后界甚或超出棘突，颈部照射野后界需后移以完整包括为准。Ⅱb淋巴结的中点距离颈外侧及体中线均值分别为21.3mm和44.5mm，约为颈外侧至体中线的中外1/3；由于颈内侧的肌肉和椎体比较坚实，Ⅱb增大淋巴结向外推压胸锁乳突肌，并沿脂肪间隙浸润，淋巴结直径一般为15-20mm之间，面颈联合野光子照射36Gy后，淋巴结明显缩小，淋巴结内缘距离颈外侧在30mm之内，因此上颈后电子线选用9－12Mev电子线，可使90％的等剂量线包括靶区。
　　3、调强适形放疗上颈淋巴结的靶区
　　由于头颈部肿瘤行IMRT能很好的保护患者的腮腺功能，避免口腔干燥综合征，明显的改善患者的生活质量等原因，近年来鼻咽癌推荐使用IMRT。靶区设计方案有：原发肿瘤和上颈部淋巴引流区行IMRT，下颈锁上常规照射；或原发肿瘤、上颈部、下颈锁骨上全程IMRT两种。笔者单位采用前者。AJCC6th分期系统中未明确RLN在临床分期中的意义，唐玲珑等研究认为RLN转移归为T2分期更符合分期的原则；转移性RLN中点距体中线均值为20.9mm，而距颈侧均值有49.2mm，与原发病灶毗邻，在CT模拟图像上两者之间界限不清；且均需接受较高的照射剂量（GTV70），因此转移性RLN可与鼻咽原发灶勾画在同一GTV内。
　　Ⅱa区淋巴结影像学分区在颌下腺之后，为充分包括Ⅱa区淋巴结，CTV需要包括颌下腺后1/4。淋巴结包膜外侵犯，CTV在GTV外扩多少边界范围，Smith等报告，N1病例、淋巴结<3cm，建议行IMRT病例CTV在GTV外放1cm边界；但Ⅱb区淋巴结在胸锁乳突肌的深面，由于肌间有致密的筋膜屏障，一般不易侵及肌层，在行IMRT勾画颈淋巴结靶区时，如果CTV外放10mm，则使皮肤剂量增大，如无明确的肌肉受侵，CTV包括胸锁乳突肌内1/3是可行性的，使颈部PTV距皮缘3-5mm,可避免为补偿剂量建成效应而造成皮肤剂量提高。解剖学分区Ⅴ区的上界在颅底，但Ⅱb区后主要是枕淋巴结，头颈部肿瘤除皮肤癌外很少转移此处，2003年影像学分区Ⅴ区的上界定在舌骨体上缘，Ⅱb区淋巴结也包括了解剖学分区Ⅴ区上部淋巴结,其后缘至棘突后缘距离81%病例≥15mm,因此N0-N1病例CTV的后界可在胸锁乳突肌的后缘，而上颈部胸锁乳突肌的后缘一般与棘突后缘平行。至于CTV的内界，由于转移性淋巴结的中点距体中线的均值为44.5mm，可包括10-12mm的椎旁肌。